Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной
услуги "Выдача разрешения
на использование земель
или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитута,
публичного сервитута"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    В Департамент градостроительной

                                    политики и земельных отношений

                                    Администрации Надымского района

                                    (территориальный орган Администрации)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность, - для физического лица;

                                        наименование, организационно-

                                      правовая форма, - для юридического

                                         лица; фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) представителя

                                        заявителя и реквизиты документа,

                                         подтверждающего его полномочия,

                                         - для представителя заявителя)

                                     Место жительства (место нахождения):

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ОГРН: _______________________________

                                               (для юридических лиц)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (почтовый адрес, адрес электронной

                                          почты, контактный телефон)

                               Заявление

      о выдаче разрешения на использование земель или земельного

    участка, которые находятся в государственной или муниципальной

         собственности, без предоставления земельных участков

            и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

                                           (земель или земельного участка

_________________________________________________________________________

                    или части земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

              (в случае, если планируется использование всего земельного

________________________________________________________________________.

                      или части земельного участка)

Предполагаемая  цель  использования   земель   или   земельного   участка

________________________________________________________________________,

  (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                       Российской Федерации)

на срок ________________________________________________________________.

          (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                    Земельного кодекса Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

     (информация о необходимости осуществления рубок деревьев,

   кустарников, расположенных в граница[ земельного участка, части

  земельного участка или земель из состава земель населенных пунктов,

   предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель

    промыш