Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки об использовании
(неиспользовании) гражданином права
приватизации жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                                 ФОРМА

            ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                                    Руководителю местного самоуправления,

                                    предоставляющего муниципальную услугу

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                    почтовый адрес ______________________

                                    _____________________________________

                                    адрес электронной почты _____________

                                    _____________________________________

                                    документ, удостоверяющий личность ___

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать справку  об   использовании   (неиспользовании)   мной/

гражданином _____________________________________________________________

(указывается ФИО   гражданина,   реквизиты   документа,   удостоверяющего

личность) права приватизации жилого помещения  муниципального   жилищного

фонда на территории муниципального образования.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, номер и дата)

     Способ получения документов (результата   услуги)   (отметить   один

вариант)(1):

+-+

| | через МФЦ;

+-+

| | в личный кабинет на Едином портале

+-+

подпись ___________________                    дата _____________________