Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Иркутска
от 19.07.2024 N 031-06-497/24

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в собственности
муниципального образования город
Иркутск или государственная
собственность на который не разграничена,
гражданам в собственность бесплатно"

                                                     Мэру города Иркутска

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (фамилия (фамилии), имя

                                             (имена), отчество (отчества)

                                            (при наличии), адрес (адреса)

                                              регистрации и фактический

                                              адрес (адреса) проживания

                                                заявителя (заявителей);

                                                  реквизиты паспорта

                                                 (паспортов) заявителя

                                              (заявителей), свидетельств

                                              (свидетельства) о рождении

                                                 детей (ребенка) (при

                                                 обращении с заявлением

                                              многодетной семьи, а также

                                              молодого родителя неполной

                                                  семьи, не достигшего

                                                     возраста 36 лет)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            (для представителя заявителя:

                                             фамилия, имя, отчество (при

                                                наличии) представителя

                                                 заявителя и реквизиты

                                              документа, подтверждающего

                                                    его полномочия)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                               (почтовый адрес, адрес

                                              электронной почты, номер

                                                 телефона для связи с

                                              заявителем (представителем

                                                      заявителя)

                                    Заявление

                       о предоставлении земельного участка

                             в собственность бесплатно

     Прошу  предоставить  в  собственность бесплатно  земельный  участок,

расположенный: __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

с кадастровым номером ____________________, площадью _____________ кв. м,

для ____________________________________________________________________,

                              (цель использования)

________________________________________________________________________.

          (порядковый номер земельного участка в Перечне земельных

            участков, находящихся в муниципальной собственности или

           государственная собственность на которые не разграничена, с

          целью бесплатного предоставления в собственность граждан)

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения ___

________________________________________________________________________.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги  в   соответствии   с   законодательством   Российской   Федерации

государственных услуг), в том числе в автоматизированном режиме,  включая

принятие решений на их основе органом  местного  самоуправления  в  целях

предоставления муниципальной услуги.

     Способ  получения  результата  предоставления  муниципальной  услуги

(отметить):

	в Едином окне;
	в многофункциональном центре, организации, привлекаемой многофункциональным центром;
	через организации почтовой связи по адресу, указанному в заявлении;
	через Портал в форме электронного документа, подписанного тем видом электронной подписи, который установлен законодательством Российской Федерации для подписания таких документов.

"____" _________ 2 ____ г.

_________________________________       _________________________________

(подпись заявителя/представителя               (расшифровка подписи

            заявителя)                 заявителя/представителя заявителя)

_________________________________       _________________________________

(подпись заявителя/представителя               (расшифровка подписи

            заявителя)                 заявителя/представителя заявителя)

_________________________________       _________________________________

(подпись заявителя/представителя               (расшифровка подписи

            заявителя)                 заявителя/представителя заявителя)

_________________________________       _________________________________

(подпись заявителя/представителя               (расшифровка подписи

            заявителя)                 заявителя/представителя заявителя)

_________________________________       _________________________________

(подпись заявителя/представителя               (расшифровка подписи

            заявителя)                 заявителя/представителя заявителя)