Приложение N 1. Заявление о потребности в твердом топливе

Приложение N 1
К Порядку предоставления
дополнительной меры
социальной поддержки
для отдельных категорий граждан,
связанной с обеспечением
и доставкой твердого топлива

                                                                    ФОРМА

В администрацию Афанасьевского муниципального округа от _________________________________ ___________________________________ ___________________________________ "___" ______________ года рождения паспорт серии ______ N ______________, выдан (кем, когда) ___________________ ___________________________________ ___________________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: __________________________ ___________________________________ тел. _______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   Я являюсь ____________________________________________________________

                     (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

    призванного в соответствии с Указом Президента Российской  Федерации

от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении  частичной  мобилизации  в  Российской

Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

Федерации;

    принимающего (принимавшего) участие в специальной  военной  операции

на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской  Народной

Республики, Херсонской и Запорожской областей и  заключившим   контракт о

прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской  Федерации  или

контракт о добровольном содействии в  выполнении  задач,   возложенных на

Вооруженные Силы Российской Федерации;

    находящегося (находившегося) на военной службе  (службе)  в  войсках

национальной гвардии Российской  Федерации  и  принимающим  (принимавшим)

участие в специальной военной операции на территориях  Украины,  Донецкой

Народной   Республики,  Луганской  Народной   Республики,   Херсонской  и

Запорожской областей;

    сотрудником   органов   внутренних   дел    Российской    Федерации,

Следственного  комитета  Российской  Федерации,  Управления   Федеральной

службы исполнения наказаний по  Кировской  области,  Главного  управления

Министерства  Российской  Федерации   по   делам   гражданской   обороны,

чрезвычайным ситуациям и ликвидации  последствий  стихийных   бедствий по

Кировской области;

    военнослужащим органов Федеральной  службы  безопасности  Российской

Федерации.

                       (нужное выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне дополнительную меру  социальной   поддержки в

виде обеспечения и доставки твердого топлива (дров,  разделанных  в  виде

поленьев) в объеме 10 куб. м. для печного  отопления  (основного  способа

обогрева жилого помещения), расположенного  по  адресу:  ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что проживаю по вышеуказанному адресу,  и  несу  полную

ответственность за предоставление недостоверных сведений о  себе,  членах

моей семьи и имуществе.

     О принятом решении прошу сообщить мне лично,  по  телефону,  почтой,

электронной почтой (нужное подчеркнуть).

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Афанасьевского

муниципального округа.

     Прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________.

     2. ________________________________________________________________.

     3. ________________________________________________________________.

     4. ________________________________________________________________.

     5. ________________________________________________________________.

     6. ________________________________________________________________.

     7. ________________________________________________________________.

"___" ____________ 20__ г.

____________ (подпись)

/_________________________________/ (расшифровка)