Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                 ФОРМА

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      почтовый адрес: ___________________

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты: __________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

                Заявление о выдаче дубликата результата

                  предоставления муниципальной услуги

     Прошу Вас выдать дубликат _________________________________________.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  предоставить  в

форме (в соответствующем окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе через МФЦ
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  предоставить  в

форме (в соответствующем окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе через МФЦ
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале (применяется с момента реализации технической возможности)

____________________ ___________________ ________________________________

       (дата)             (подпись)           (расшифровка подпись)