Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                 ФОРМА

                                      Руководителю Уполномоченного органа

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      почтовый адрес: ___________________

                                      ___________________________________

                                      адрес электронной почты: __________

                                      ___________________________________

                                      телефон: __________________________

            Заявление о предоставлении муниципальной услуги

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне  и   членам   моей

семьи: __________________________________________________________________

          (указать Ф.И.О. (при наличии), степень родства членов семьи)

жилого помещения муниципального специализированного жилищного фонда.

     С порядком и условиями предоставления жилых помещений муниципального

специализированного жилищного фонда ознакомлен (а). Подтверждаю,  что   в

момент подачи заявления отсутствуют обстоятельства, являющиеся основанием

для отказа в   предоставлении   мне   жилого   помещения   муниципального

специализированного жилищного фонда.

     Иные данные: _______________________________________________________

     О результате предоставления  муниципальной  услуги  сообщить  мне  в

форме (в соответствующем окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе через МФЦ
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу  предоставить  в

форме (в соответствующем окне поставить "V"):

	документа на бумажном носителе через МФЦ
	электронного документа, направленного в личный кабинет на Едином портале (применяется с момента реализации технической возможности)

____________________ ___________________ ________________________________

       (дата)             (подпись)           (расшифровка подпись)