Приложение N 7. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления Администрацией
города Ноябрьска муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                 ФОРМА

                 Согласие субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Субъект персональных данных, _______________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность) серии _____________

N __________________, выдан _____________________________________________

_____________________ дата выдачи "____" __________________ _________ г.,

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в   случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных) _______

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

паспорт (либо иной документ, удостоверяющий личность) серии _____________

N _________________, выдан ______________________________________________

_____________________ дата выдачи "____" __________________ _________ г.,

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

              (реквизиты доверенности или иного документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

свободно, своей волей и в своем интересе, в соответствии с   требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",   даю

согласие департаменту  имущественных   отношений   Администрации   города

Ноябрьска (Ямало-Ненецкий автономный округ, город Ноябрьск, улица Ленина,

дом 29)   (далее - Оператор)   на   автоматизированную,   а   также   без

использования   средств   автоматизации   обработку    (сбор,     запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,   использование,    предоставление     (передачу,     доступ)

обезличивание,   блокирование,   удаление,     уничтожение)     следующих

персональных данных _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях: _______________________________________________________________.

                    (цель обработки персональных данных)

     Я предупрежден (а),   что   обработка   моих   персональных   данных

осуществляется   с   использованием   бумажных   носителей   и    средств

вычислительной техники, с соблюдением  принципов   и   правил   обработки

персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006  N

152-ФЗ "О   персональных   данных",   а   также   необходимых   правовых,

организационных и  технических   мер,   обеспечивающих   их   защиту   от

неправомерного или случайного доступа к  ним,   уничтожения,   изменения,

блокирования, копирования, предоставления, распространения   персональных

данных, а также от иных неправомерных действий в отношении   персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных ____________

_________________________________________________________________________

             (срок, в течение которого действует согласие

                    субъекта персональных данных)

     Согласие может быть досрочно отозвано   путем   подачи   письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я предупрежден (а), что в случае  отзыва   согласия   на   обработку

персональных данных Оператор вправе продолжить   обработку   персональных

данных без согласия при наличии оснований, указанных в   пунктах   2 - 11

части 1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального  закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________ ____________________ ________________________________

      (дата)             (подпись)            (расшифровка подписи)