Приложение

Приложение
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 26.07.2024 N 1712

"Утверждено
приказом министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 31 декабря 2014 г. N 2004

                             Заявка

        об участии в отборе для предоставления субсидии поставщикам

   социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг

 Волгоградской области, но не участвующим в выполнении государственного

 задания (заказа), на возмещение недополученных доходов, возникающих в

  результате предоставления социальных услуг гражданину - получателю

                        социальных услуг

     В  соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об  основах  социального  обслуживания  граждан в Российской Федерации",

постановлением  Администрации Волгоградской области от 20 декабря 2014 г.

N    89-п  "О  размере  и  порядке  предоставления  субсидии  поставщикам

социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Волгоградской  области,  но  не участвующим в выполнении государственного

задания  (заказа),  на  возмещение  недополученных доходов, возникающих в

результате   предоставления   социальных   услуг  гражданину - получателю

социальных услуг" (далее именуется - Положение)

________________________________________________________________________,

    (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

в лице _________________________________________________________________,

          (наименование должности, а также фамилия, имя, отчество (при

         наличии) руководителя социально ориентированной некоммерческой

                                организации)

действующего на основании ______________________________________________,

                          (реквизиты учредительного документа социально

                            ориентированной некоммерческой организации)

представляет настоящую заявку.

     Сообщает следующие сведения:

1. Полное наименование___________________________________________________

2. Сокращенное наименование______________________________________________

3. ОГРН (ОГРНИП)_________________________________________________________

4. ОКТМО_________________________________________________________________

5. Юридический адрес

   (почтовый адрес)______________________________________________________

6. Фактический адрес

   осуществления деятельности____________________________________________

7. Адрес электронной почты_______________________________________________

8. Телефон_______________________________________________________________

9. ИНН___________________________________________________________________

10. КПП__________________________________________________________________

11. Банковские реквизиты:________________________________________________

    наименование банка___________________________________________________

    БИК__________________________________________________________________

    расчетный счет_______________________________________________________

    корреспондентский счет_______________________________________________

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                         (сокращенное наименование поставщика социальных

                                              услуг)

на первое число месяца представления настоящего заявления:

 _______________________________ в процессе реорганизации (за исключением

     (находится/не находится)

реорганизации  в  форме   присоединения  к   нему  другого   юридического

лица),  ликвидации,  в  отношении  него не введена процедура банкротства,

деятельность  поставщика  социальных  услуг  не приостановлена в порядке,

предусмотренном   законодательством  Российской  Федерации,  а  поставщик

социальных  услуг - индивидуальный  предприниматель  не должен прекратить

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

____________________________________ иностранным юридическим лицом, в том

     (является/не является)

числе    местом    регистрации   которого    является   государство   или

территория,  включенные  в утвержденный Министерством финансов Российской

Федерации    перечень    государств    и   территорий,  используемых  для

промежуточного  (офшорного)  владения  активами  в  Российской  Федерации

(далее  именуются  -  офшорные  компании), а также российским юридическим

лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля  прямого  или

косвенного  (через  третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности

превышает  25  процентов  (если  иное  не предусмотрено законодательством

Российской  Федерации).  При  расчете  доли  участия  офшорных компаний в

капитале  российских  юридических  лиц  не  учитывается  прямое  и  (или)

косвенное  участие  офшорных  компаний  в  капитале публичных акционерных

обществ  (в  том числе со статусом международной компании), акции которых

обращаются  на  организованных  торгах  в  Российской  Федерации, а также

косвенное  участие  таких  офшорных компаний в капитале других российских

юридических   лиц,  реализованное  через  участие  в  капитале  указанных

публичных акционерных обществ;

_______________________________ получателем средств из областного бюджета

     (является/не является)

в  соответствии  с  иными  нормативными  правовыми  актами  Волгоградской

области на цели, указанные в пункте 1.4 Положения.

_________________________________ в перечне организаций и физических лиц,

     (находится/не находится)

в    отношении   которых  имеются   сведения   об   их   причастности   к

экстремистской деятельности или терроризму;

___________________________ в составляемых в рамках реализации полномочий

  (находится/не находится)

предусмотренных  главой VII Устава  ООН,  Советом  Безопасности  ООН  или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения  (далее  именуются  -  перечни  организаций и физических лиц,

связанных    с   терроризмом  или  с  распространением  оружия  массового

уничтожения,  составляемые в соответствии с решениями Совета Безопасности

ООН);

______________________________________ иностранным агентом в соответствии

     (является/не является)

с  Федеральным Законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся  под

иностранным влиянием"

________________ согласие на публикацию (размещение) на официальном сайте

 (Даю/Не даю)

Комитета  социальной  защиты  населения  Волгоградской   области   (далее

именуется  -  Комитет)  в  составе  портала  Губернатора  и Администрации

Волгоградской  области в информационно-телекоммуникационной сети Интернет

по  адресу  http://uszn.volgograd.ru (далее именуется - официальный сайт)

информации  о  поставщике  социальных  услуг,  о  подаваемой  поставщиком

социальных  услуг  заявке, иной информации о поставщике социальных услуг,

связанной с соответствующим отбором;

Информирую ________________________ у ___________________________________

          (о наличии/об отсутствии)  (сокращенное наименование поставщика

                                              социальных услуг)

расчетного    счета,   открытого   в   учреждениях   Центрального   банка

Российской Федерации или кредитных организациях.

_________________ согласие на осуществление комитетом проверок соблюдения

  (Даю/Не даю)

_______________________________________________________ порядка и условий

 (сокращенное наименование поставщика социальных услуг)

предоставления  субсидии  поставщикам социальных  услуг,   включенным   в

реестр    поставщиков  социальных  услуг  Волгоградской  области,  но  не

участвующим    в    выполнении   государственного  задания  (заказа),  на

возмещение    недополученных    доходов,    возникающих    в   результате

предоставления  социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг

(далее  именуется - субсидии), в том числе в части достижения результатов

предоставления субсидии, а также проверок

_________________________________________________________________________

      (сокращенное наименование поставщика социальных услуг)

органами  государственного  финансового  контроля   в   соответствии   со

статьями 268.1 и 269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

___________________________ представление _______________________________

 (Гарантирую/Не гарантирую)                 (сокращенное наименование

                                           поставщика социальных услуг)

в государственное казенное учреждение ___________________________________

__________________________________________________________________ (далее

     (наименование государственного казенного учреждения центра

                        социальной защиты населения)

-  Центр  социальной  защиты населения) отчета  о   достижении   значений

результатов предоставления субсидии.

     Достоверность  и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и

прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за  предоставление  неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

_____________________________ на предоставление Центром социальной защиты

   (Согласен/Не согласен)

населения    субсидии     на     возмещение    недополученных    доходов,

возникающих  в  результате  предоставления  социальных услуг гражданину -

получателю социальных услуг _____________________________________________

                               (сокращенное наименование поставщика

                                         социальных услуг)

в    пределах  остатка   лимитов   бюджетных   обязательств   (в   случае

недостаточности  у  Центра  социальной защиты населения лимитов бюджетных

обязательств  для  предоставления  субсидии  на возмещение недополученных

доходов,    возникающих  в  результате  предоставления  социальных  услуг

гражданину - получателю социальных услуг в полном расчетном размере).

___________________________________ заключить между Центром и поставщиком

     (обязуюсь/не обязуюсь)

социальных    услуг    Соглашение    о    предоставлении    субсидии    в

соответствии    с    типовой  формой,  установленной  комитетом  финансов

Волгоградской области.

     К заявке прилагаются:

N п/п	Наименование документов	Количество
		экземпляров	листов

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _____________/__________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

"__" ____________ 20__ г."