Приложение N 1. Заявление об обеспечении бесплатным двухразовым питанием обучающегося с ОВЗ, обучение которого организовано образовательной организацией на дому

Приложение N 1
к Положению об установлении порядка организации
питания в общеобразовательных организациях
городского округа "Город Южно-Сахалинск

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    об обеспечении бесплатным двухразовым питанием обучающегося с ОВЗ,

    обучение которого организовано образовательной организацией на дому

                    Руководителю ________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                    _____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                    от __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

                    _____________________________________________________

                          совершеннолетнего обучающегося или родителя

                    ____________________________________________________,

                              (законного представителя) обучающегося)

                    проживающего по адресу: _____________________________

                                                  (индекс, адрес)

                    Паспорт:                     N

                    серия _______________________ _______________________

                    Дата выдачи: ________________________________________

                    Кем выдан: __________________________________________

                    _____________________________________________________

     В  соответствии  с  Положением  об  установлении порядка организации

питания  в  общеобразовательных  организациях  городского  округа  "Город

Южно-Сахалинск, прошу обеспечить бесплатным двухразовым питанием

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Обучающегося ___________________ класса, на _______ - _______ учебный год

дата рождения: _______________________, свидетельство о рождении/паспорт:

серия ____________ N ___________________, место регистрации (проживания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  связи  с тем, что обучающийся  относится  к  категории  обучающихся  с

ограниченными   возможностями  здоровья,  обучение  которых  организовано

муниципальной образовательной организацией на дому.

     Заявитель  проинформирован,  что  в  случае изменения обстоятельств,

влияющих  на  получение  бесплатного  двухразового  питания,  обязуется в

установленный    срок    письменно    проинформировать    образовательную

организацию о произошедших изменениях.

                                                 ____________________

                                                      (подпись)