Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение единовременного пособия при
рождении двоих и более детей"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  о назначении единовременного пособия при рождении двоих и более детей

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                                 ( адрес места жительства или места

_________________________________________________________________________

                    пребывания и номер телефона)

дата регистрации___________________, предыдущее место жительства:________

_________________________________________________________________________

            ( адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить  мне  единовременное  пособие  при  рождении   двоих   и

более детей (далее - пособие) на_________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________, родившихся

         (фамилии, имена, отчества детей)

____________при многоплодной беременности.

(дата рождения детей)

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства	Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С  размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты пособия

ознакомлен  (а).  Пособие  на  вышеуказанных  детей  не  назначено  и  не

выплачивалось.  Родительских  прав не лишен (а) (в родительских правах не

ограничен  (а)). Дети на полном государственном обеспечении не находятся.

Места жительства за пределами Омской области не имею.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета_______________________________в филиале N _______________________

отделения банка__________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

                     (наименование кредитной организации)

     Сведения    о    представителе  (в  случае  представления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

____________________  ______________________________________  ___________

     (дата)              (фамилия, инициалы, заявителя)        (подпись

                                                               заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)