Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной (ежегодной)
денежной выплаты многодетным семьям"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении ежемесячной (ежегодной) денежной выплаты

                         многодетным семьям

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                            (адрес места жительства, и номер телефона

_________________________________________________________________________

                            (при наличии))

дата регистрации__________________

Дата рождения Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

     прошу    предоставить    ежемесячную  (ежегодную)  денежную  выплату

многодетным семьям (нужное подчеркнуть).

     С    размером,   условиями  и  порядком  предоставления  ежемесячной

(ежегодной)   денежной  выплаты  многодетным  семьям,  в  соответствии  с

Порядком  предоставления  многодетным  семьям  меры социальной поддержки,

утвержденным  постановлением  Правительства  Омской области от 13 декабря

2006    года   N  161-п,  ознакомлен  (а).  Ранее  право  на  ежемесячную

(ежегодную)  денежную  выплату  многодетным  семьям  не  использовал (а).

Ежемесячная    (ежегодная)    денежная   выплата  многодетным  семьям  не

предоставлялась.

     Предупрежден     (а)    об    обязанности    сообщить    учреждению,

предоставляющему  ежемесячную  (ежегодную)  денежную  выплату многодетным

семьям,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  утрату права на нее, в

месячный    срок   со  дня  наступления  таких  обстоятельств,  в  случае

прекращения регистрации многодетной семьи.

     Ежемесячную    денежную  выплату  прошу  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета_______________________________в филиале N _______________________

отделения банка__________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     В  случае принятия решения об отказе в назначении (о приостановлении

предоставления),  об  отказе  в  возобновлении предоставления ежемесячной

(ежегодной)    денежной    выплаты  многодетным  семьям  прошу  направить

уведомление    об  отказе  (о  приостановлении  предоставления)  в  форме

документа    на    бумажном  носителе  (электронного  документа)  (нужное

подчеркнуть) по адресу:__________________________________________________

     Сведения    о    представителе  (в  случае  представления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
К заявлению прилагается:

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

____________________  ______________________________________  ___________

     (дата)              (фамилия, инициалы, заявителя)        (подпись

                                                               заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)