Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту

предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия студенческим

семьям, имеющим детей"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям,

                           имеющим детей

     Я,_________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес места жительства или места пребывания и номер телефона)

дата регистрации____________,предыдущее место жительства:________________

_________________________________________________________________________

           (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу    в  соответствии   со    статьей  49  Кодекса  Омской  области  о

социальной  защите  отдельных категорий граждан назначить мне ежемесячное

пособие  студенческим  семьям, имеющим детей (далее - пособие). Совместно

со мной проживает ребенок:_______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     Обучаюсь в__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование образовательной организации и форма обучения)

_________________________________________________________________________

                        (образовательная программа)

период обучения: с_________________по_________________________________.

     Другой родитель ребенка обучается в_________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование образовательной организации и форма обучения)

_________________________________________________________________________

               (образовательная программа)

период обучения: с_________________по_________________________________.

     Период  получения  пособия  в  других уполномоченных государственных

учреждениях  Омской  области,  находящихся в ведении Министерства труда и

социального  развития Омской области (далее - учреждения): с ____________

20____ года по ____________ 20_______ года в_____________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                        (наименование учреждения)

с _____________года 20____ года по ____________ 20_______ в______________

_________________________________________________________________________

                        (наименование учреждения)

     С отцом (матерью) ребенка состою в браке   (не   состою   в   браке)

(нужное подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства	Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С  размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты пособия

ознакомлен  (а).  Пособие  мне и (или) другому родителю не назначено и не

выплачивается.  Родительских  прав не лишен (а) (в родительских правах не

ограничен    (а)).  Ребенок  на  полном  государственном  обеспечении  не

находится. Места жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден  (а)  об  обязанности  извещать учреждение, назначившее

пособие,  не  позднее  чем  в  месячный срок о наступлении обстоятельств,

влекущих  прекращение  его выплаты, в том числе: прекращении мною и (или)

другим    родителем    обучения    в    профессиональных  образовательных

организациях  по  образовательным  программам  среднего профессионального

образования  подготовки  специалистов  среднего  звена  и образовательных

организациях  высшего  образования,  расположенных  на  территории Омской

области,    или    изменении  формы  обучения  в  указанных  учреждениях,

прекращении  совместного проживания ребенка со мной, помещении ребенка на

полное  государственное  обеспечение,  лишении (ограничении) родительских

прав,  регистрации  брака  с  лицом,  являющимся отцом (матерью) ребенка,

перемене места жительства, назначении пособия другим учреждением.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:________

_________________________________________________________________________

     Пособие  прошу  перечислять  через (нужное подчеркнуть):

     организацию почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета__________________________________в филиале N ____________________

отделения банка__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование  кредитной  организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

___________________  ____________________________          ______________

      (дата)         (фамилия, инициалы, заявителя)   (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)