Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия семьям,
имеющим пятерых и более детей"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячного пособия семьям, имеющим

                      пятерых и более детей

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                         (указывается адрес места жительства или места

_________________________________________________________________________

                    пребывания и номер телефона)

дата регистрации___________________, предыдущее место жительства:________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  семьям,  имеющим  пятерых  и

более  детей (далее - пособие), на совместно проживающего со мной ребенка

(детей):_________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка (детей),

_________________________________________________________________________

   а также дата вынесения решения об установлении опеки (попечительства)

      при назначении пособия на ребенка, находящегося под опекой

                           (попечительством))

     Период     получения     пособия      в     других    уполномоченных

учреждениях Омской области, находящихся в ведении  Министерства  труда  и

социального развития Омской области (далее - учреждения):

с "______" ____________ 20_____  года  по  "______" ____________ 20______

года в __________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                        (наименование учреждения)

с "____" ____________ 20_____ года по  "____" ____________ 20 ______ года

в _______________________________________________________________________

                     (наименование учреждения)

     С  отцом  (матерью) ребенка (детей) состою в браке/не состою в браке

(нужное подчеркнуть).

      Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства	Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С  размером,  условиями  и  порядком назначения пособия, в том числе

порядком  учета  детей  в  составе  семьи,  ознакомлен  (а).  Пособие  на

вышеуказанного    ребенка   (детей)  не  назначено  и  не  выплачивается.

Родительских  прав не лишен (а) (в родительских правах не ограничен (а)).

Ребенок   на  полном  государственном  обеспечении  не  находится.  Места

жительства за пределами Омской области не имею.

     Предупрежден    (а)    об    обязанности    извещать  уполномоченное

государственное    учреждение   Омской  области,  находящееся  в  ведении

Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, назначившее

пособие,  не  позднее  чем  в  месячный срок о наступлении обстоятельств,

влекущих  прекращение  его выплаты, в том числе: уменьшении числа детей в

составе  семьи,  в  частности,  в  связи с расторжением брака и по другим

причинам,  прекращении  совместного  проживания  ребенка (детей) со мной,

назначении    денежных    средств   на  содержание  подопечного  ребенка,

прекращение  опеки  (попечительства), помещении ребенка (детей) на полное

государственное  обеспечение,  лишении (ограничении) меня и (или) другого

родителя    родительских  прав,  перемене  места  жительства,  назначении

пособия    на    вышеуказанного  ребенка  (детей)  другим  уполномоченным

государственным    учреждением  Омской  области,  находящимся  в  ведении

Министерства труда и социального развития Омской области.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:________

_________________________________________________________________________

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета_______________________________в филиале N _______________________

отделения банка__________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     Сведения    о    представителе  (в  случае  представления  заявления

указанным лицом)

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа,
подтверждающего полномочия, а также сведения
о выдавшей его организации и дата выдачи

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

____________________  ______________________________________  ___________

     (дата)              (фамилия, инициалы, заявителя)        (подпись

                                                               заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)