Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление средств областного
материнского (семейного) капитала"
Руководителю
______________________________
(наименование уполномоченного
______________________________
учреждения Омской области,
______________________________
находящегося в ведении
______________________________
Министерства труда и
______________________________
социального развития
Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами областного материнского
(семейного) капитала
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
Статус (мать, отец, ребенок) |
|
Дата рождения |
|
|||||||||||
Место рождения |
|
Гражданство |
|
|||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | ||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | ||||||||||||||
Наименование |
|
Серия и номер |
|
|||||||||||
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
|||||||||||
Сведения о месте жительства и месте пребывания (с даты возникновения права на получение областного материнского (семейного) капитала (далее - семейный капитал)) | ||||||||||||||
Адрес места жительства и места пребывания |
|
|||||||||||||
Дата регистрации |
|
Телефон |
||||||||||||
Адрес (адреса) предыдущего места жительства и места пребывания | ||||||||||||||
Сведения о сертификате на семейный капитал | ||||||||||||||
Номер |
|
Дата выдачи |
||||||||||||
Кем выдан |
|
|||||||||||||
Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на получение семейного капитала | ||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
|
|||||||||||||
Дата рождения (усыновления) |
|
|||||||||||||
Сведения о других детях | ||||||||||||||
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Дата рождения |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
Сведения о супруге | ||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
|
|||||||||||||
Дата рождения |
|
|||||||||||||
Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным лицом) | ||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество |
|
|||||||||||||
Адрес места жительства и места пребывания, телефон |
|
|||||||||||||
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, а также сведения о выдавшей его организации |
|
|||||||||||||
Наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации |
|
прошу направить средства семейного капитала на:
1) улучшение жилищных условий на территории Омской области__________
_________________________________________________________________________
(направление расходования)
в соответствии с подпунктом ______ пункта 12 Порядка распоряжения
средствами семейного капитала, утвержденного постановлением
Правительства Омской области от 19 января 2011 года N 3-п "О мерах по
реализации статьи 41.1 Кодекса Омской области о социальной защите
отдельных категорий граждан" (далее - Порядок распоряжения), в размере
_____________________________________________________руб.___________коп.;
(цифрами и прописью)
Реквизиты получателя средств | ||||
Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица | ||||
Почтовый адрес | ||||
ИНН |
|
|||
БИК |
КПП |
|
||
Банк получателя | ||||
Наименование |
|
|||
Р/счет |
|
|||
К/счет |
|
2) получение образования ребенком (детьми) в соответствии с
подпунктом_______ пункта 12 Порядка распоряжения за ____________________
_____________________ в размере______________________________________руб.
(период оплаты) (цифрами и прописью)
___________коп.;
Реквизиты получателя средств | ||||
Наименование организации | ||||
Почтовый адрес | ||||
ИНН |
|
|||
БИК |
КПП |
|
||
Банк получателя | ||||
Наименование |
|
|||
Р/счет |
|
|||
К/счет |
|
3) газификацию жилого помещения, расположенного на территории
Омской области, в размере____________________________________________руб.
(цифрами и прописью)
_________________коп.
Реквизиты получателя средств | ||||
Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица | ||||
Почтовый адрес | ||||
ИНН |
|
|||
БИК |
КПП |
|
||
Банк получателя | ||||
Наименование |
|
|||
Р/счет |
|
|||
К/счет |
|
С Порядком распоряжения ознакомлена (ознакомлен). Средствами
семейного капитала ранее________________________________________________
(указать: не распоряжалась (не
распоряжался)/распоряжалась (распоряжался))
Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением
которого возникло право на получение семейного капитала,_______________.
(указать: не лишалась (не
лишался)/лишалась (лишался))
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей)_____________________.
(указать: не совершала (не совершал)
/совершала (совершал))
Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением
которого возникло право на получение семейного капитала,_______________.
(указать: не принималось/принималось)
Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,
в связи с рождением которого возникло право на получение семейного
капитала,________________________________.
(указать: не принималось/принималось)
Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право получения семейного капитала,______________________.
(указать: не принималось/принималось)
В случае принятия решения об отказе в предоставлении средств
семейного капитала прошу направить соответствующее уведомление в форме
документа на бумажном носителе / электронного документа по адресу:
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
____________________ ______________________________________ ___________
(дата) (фамилия, инициалы, заявителя) (подпись
заявителя)
Регистрационный номер заявления:__________________
Дата приема заявления: "___"____________20_____ г. ____________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления:__________________
Дата приема заявления: "___"____________20_____ г. ____________
(подпись)
___________________ ____________________________________________________
(подпись должностного (инициалы, фамилия должностного лица)
лица)
<< Приложение N 3 |
Приложение >> N 5 |
|
Содержание Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 29 июля 2024 г. N 110-п "О внесении изменений в отдельные... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.