Приложение N 10

Приложение N 10
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи (учет в
составе многодетной семьи)"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об учете в составе многодетной семьи

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                            (почтовый адрес места жительства, места

_________________________________________________________________________

             пребывания, фактического проживания и номер телефона)

дата регистрации___________________, предыдущее место жительства:________

_________________________________________________________________________

            ( адрес места жительства или места пребывания)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Дата рождения	Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи

прошу учесть в составе многодетной семьи:________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

     Указанное лицо детям, учтенным в составе многодетной семьи:_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилии, имена, отчества детей)

приходится________________и в составе другой многодетной семьи не учтено.

         (степень родства)

     Прошу  направить  уведомление  об  учете в составе многодетной семьи

либо  об  отказе  в учете многодетной семьи в форме документа на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:________

__________________________________________________________________________

     Сведения    о    представителе  (в  случае  представления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     С условиями и порядком регистрации многодетных семей ознакомлен (а).

     Дети    не   помещены  под  надзор  в  образовательные  организации,

медицинские  организации, организации, оказывающие социальные услуги, или

иные  организации,  в  том  числе для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей.

     Предупрежден    (а)    об    обязанности    сообщать  о  наступлении

обстоятельств,  влияющих на учет многодетной семьи, в том числе изменении

состава    семьи    и    места    жительства,    отчислении    детей   из

общеобразовательных    организаций,    профессиональных   образовательных

организаций,    образовательных    организаций  высшего  образования  или

изменении    очной    формы  обучения  детей  в  данных  организациях,  в

уполномоченное  государственное  учреждение Омской области, находящееся в

ведении  Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, не

позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

____________________  ______________________________________  ___________

     (дата)              (фамилия, инициалы, заявителя)        (подпись

                                                               заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)