Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услугу "Назначение
единовременной денежной выплаты женщинам,
награжденным медалью "Материнская слава",
мужчинам, награжденным медалью
"Отцовская доблесть"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении единовременной денежной выплаты женщинам,

        награжденным медалью "Материнская слава", мужчинам,

            награжденным медалью "Отцовская доблесть" 

                 (далее - единовременная выплата)

     Я,_________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в соответствии с пунктом 3 статьи  32  Кодекса  Омской  области  о

социальной    защите    отдельных  категорий  граждан  предоставить  меру

социальной поддержки в виде единовременной выплаты.

     В  случае  принятия  решения  об  отказе в назначении единовременной

выплаты  прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу:__________________________________________________________________

     Выплату прошу перечислять через:

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета_______________________________в филиале N _______________________

отделения банка__________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

____________________  ____________________________              _________

       (дата)        (фамилия, инициалы, заявителя)    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)