Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услугу
"Выдача сертификата на областной материнский
(семейный) капитал"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

     Я,_________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________, проживающая (ий) по адресу:

        (мать, отец, ребенок)

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации___________, место жительства на дату рождения ребенка, в

связи с рождением которого возникает  право   на   получение   областного

материнского (семейного) капитала________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Гражданство	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

прошу  выдать сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал

(далее  -  сертификат)  (дубликат  сертификата), предусмотренный Кодексом

Омской  области  о социальной защите отдельных категорий граждан, в связи

с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)__________________________

_________________________________________________________________________

       (очередность рождения (усыновления) ребенка, фамилия, имя,

            отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Ранее полученный мной в_____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается место получения сертификата)

сертификат утерян (испорчен) при следующих обстоятельствах_______________

_________________________________________________________________________

       (заполняется при обращении за выдачей дубликата сертификата)

_________________________________________________________________________

     Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство

     Сертификат не выдавался (выдавался) (нужное подчеркнуть).

     Родительских  прав  не  лишалась (не лишался) / лишалась (лишался) в

отношении ребенка (детей) (нужное подчеркнуть)___________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество ребенка (в случае лишения родительских

                                     прав))

     С условиями и порядком выдачи сертификата ознакомлена (ознакомлен).

     Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал)

/совершала (совершал)  (нужное подчеркнуть).

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  выдаче  сертификата  на

областной  материнский (семейный) капитал прошу направить соответствующее

уведомление    в  форме  документа  на  бумажном  носителе  (электронного

документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:_______________________________

_________________________________________________________________________

"___"____________20_____ г.    ____________  ____________________________

                           (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                       заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)