Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение пособия на ребенка"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении пособия на ребенка

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                         (указывается адрес места жительства или места

_________________________________________________________________________

                         пребывания)

дата регистрации___________________, предыдущее место жительства:________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения				Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу   назначить   мне   пособие   на  ребенка  (далее  -   пособие)  на

совместно проживающего со мной ребенка:__________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество и дата

_________________________________________________________________________

    рождения ребенка, а также дата вынесения решения об установлении

       опеки (попечительства) при назначении пособия на ребенка,

_________________________________________________________________________

                  находящегося под опекой (попечительством))

     Ребенок относится к категории (нужное подчеркнуть):

     1) дети одиноких матерей;

     2)  дети,  родители  которых  уклоняются от уплаты алиментов либо не

уплачивают    их    в    других    случаях,    предусмотренных  областным

законодательством, когда взыскание алиментов невозможно;

     3)  дети  военнослужащих,  проходящих  военную  службу  по призыву в

качестве  сержантов,  старшин,  солдат  и  матросов,  а  также  курсантов

военных    профессиональных    образовательных    организаций  и  военных

образовательных  организаций  высшего образования до заключения контракта

о прохождении военной службы;

     4) дети иных категорий граждан.

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения	Место рождения	Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

     Ребенок (для детей старше шестнадцати лет) обучается в______________

____________________________________  по  "____"____________20_____ года.

(наименование общеобразовательной организации)

     Сообщаю,  что  за  период с  "____" _______________ 20_____  года  по

"____"____________20_____ года общий доход моей семьи составил___________

________________руб._______________коп.

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения доходов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи выплаченные

алименты в сумме __________________ руб. ___________коп., удерживаемые по

_________________________________________________________________________

     Период   назначения  пособия  в  других  органах  социальной  защиты

населения: с "____"____________20_____ года по "____"____________20______

года в __________________________________________________________________

                  (наименование органа, назначавшего пособие)

с "____" ____________ 20_____ года по  "____" ____________ 20 ______ года

в _______________________________________________________________________

                  (наименование органа, назначавшего пособие)

     С  отцом  (матерью)  ребенка  состою  в  браке  (не  состою в браке)

(нужное подчеркнуть).

     С  размером,  условиями  и  порядком назначения и выплаты пособия, в

том  числе  порядком  учета состава семьи и исчисления среднего дохода на

одного  члена  семьи,  ознакомлен  (а). Пособие на вышеуказанного ребенка

(детей)  не  назначено и не выплачивается. Родительских прав не лишен (а)

(в    родительских    правах    не  ограничен  (а)).  Ребенок  на  полном

государственном  обеспечении  не находится. Места жительства за пределами

Омской области не имею.

     Предупрежден    (а)    об    обязанности    извещать  уполномоченное

государственное    учреждение   Омской  области,  находящееся  в  ведении

Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, назначившее

пособие,  не  позднее  чем  в  месячный срок о наступлении обстоятельств,

влекущих  прекращение  его  выплаты (в том числе: прекращении совместного

проживания  ребенка  со  мной, прекращении обучения в общеобразовательной

организации  ребенка  старше шестнадцати лет, назначении денежных средств

на    содержание  опекаемого  (подопечного)  ребенка,  прекращении  опеки

(попечительства),    помещении    ребенка    на   полное  государственное

обеспечение,  лишении  (ограничении)  родительских  прав,  перемене места

жительства,    назначении    пособия  другим  органом  социальной  защиты

населения,  а также обстоятельств, влекущих уменьшение размера пособия, в

том  числе;  установлении отцовства, усыновлении ребенка одинокой матери,

выплате  алиментов,  установлении местонахождения разыскиваемого должника

по    уплате  алиментов  (далее  -  должник),  освобождении  должника  из

учреждения,    исполняющего   наказание  в  виде  лишения  свободы  (мест

содержания    под    стражей  подозреваемых  и  обвиняемых  в  совершении

преступлений  и  т.д.), появлении у должника заработка, выезде должника с

территории  иностранного  государства,  с  которым у Российской Федерации

отсутствует    договор   о  правовой  помощи,  предусматривающий  вопросы

взаимного  исполнения судебных решений, досрочном увольнении отца ребенка

с  военной  службы  по  призыву,  прекращении обучения родителя в военной

профессиональной  образовательной  организации,  военной  образовательной

организации    высшего    образования   (заключении  с  ним  контракта  о

прохождении военной службы)).

     Предупрежден    (а)    об    обязанности    извещать  уполномоченное

государственное    учреждение   Омской  области,  находящееся  в  ведении

Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, назначившее

пособие,  не позднее чем в трехмесячный срок об изменении дохода, дающего

право  на  получение  пособия (изменении состава семьи, увеличении дохода

семьи).

     Дополнительные  сведения  для  назначения  пособия на детей одинокой

матери (нужное подчеркнуть):

     1. Отцовство в отношении ребенка не установлено (установлено).

     2. Ребенок не усыновлен (усыновлен).

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в назначении пособия прошу

направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:________

_________________________________________________________________________

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета_______________________________в филиале N _______________________

отделения банка__________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

____________________  ______________________________________  ___________

     (дата)              (фамилия, инициалы, заявителя)        (подпись

                                                               заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)