Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной
выплаты семьям в связи с рождением
третьего ребенка или последующих детей
в период с 1 января 2018 года
по 31 декабря 2022 года"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной денежной выплаты семьям

     в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей

       в период с 1 января 2018 года по 31 декабря 2022 года

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                            (адрес места жительства, и номер телефона

_________________________________________________________________________

                            (при наличии))

дата регистрации__________________

_________________________________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                     фактического проживания)

Дата рождения Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу  предоставить  ежемесячную  денежную  выплату   семьям  в  связи  с

рождением  третьего  ребенка  или  последующих  детей в период с 1 января

2018  года  по  31  декабря  2022  года  (далее  -  ежемесячная  денежная

выплата),   предусмотренную  Указом  Губернатора  Омской  области  от  21

декабря  2017  года  N  211  "О  мерах  по  реализации  Указа  Президента

Российской Федерации от 7 мая 2012 года N 606", в отношении______________

______________________________________ребенка____________________________

(какого по счету ребенка, рожденного           (фамилия, имя, отчество,

матерью данного ребенка, не считая                  дата рождения)

 детей, в отношении которых мать

 лишена родительских прав)

________________________________________________________________________.

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество:
Дата рождения	Место рождения	Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

     Сообщаю, что за  период с ___________________ по ___________________

доход моей семьи составил________________________________________руб.

                                  (цифрами и прописью)

_______________коп.

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения дохода

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи выплаченные

алименты на содержание несовершеннолетних детей в сумме _________________

руб. _____ коп., за период с___________ по____________.

     С отцом (матерью) ребенка (детей) состою (не состою) в браке (нужное

подчеркнуть)_____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество другого родителя)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства другого родителя)

дата регистрации______________.

     С    размером,   условиями  и  порядком  предоставления  ежемесячной

денежной  выплаты,  а  также  с  Порядком учета состава семьи, исчисления

среднего   дохода  на  одного  члена  семьи  при  назначении  ежемесячной

денежной  выплаты  семьям  в  связи  с  рождением  третьего  ребенка  или

последующих   детей,  утвержденным  постановлением  Правительства  Омской

области  от  3  декабря  2004  года N 104-п, ознакомлен (а). Родительских

прав  не  лишен  (а) (в родительских правах не ограничен (а)) в отношении

любого   из  детей.  Ребенок  на  полном  государственном  обеспечении  в

государственных    и    муниципальных  учреждениях  не  находится.  Места

жительства  за  пределами  Омской  области  не  имею. Предупрежден (а) об

обязанности  сообщить  учреждению,  предоставляющему ежемесячную денежную

выплату,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих утрату права на нее, в

течение  14  календарных  дней  со дня наступления таких обстоятельств, в

том    числе:   прекращении  проживания  на  территории  Омской  области,

изменении   дохода,  дающего  право  на  получение  ежемесячной  денежной

выплаты,  помещении  ребенка  на  полное  государственное  обеспечение  в

государственные  и  муниципальные  учреждения,  лишении родительских прав

(ограничение в родительских правах) в отношении любого из детей.

     Ежемесячную    денежную  выплату  прошу  перечислять  через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета_______________________________в филиале N _______________________

отделения банка__________________________________________________________

                     (наименование кредитной организации)

     В  случае  принятия  решения  об отказе в предоставлении ежемесячной

денежной  выплаты  (о  прекращении  предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты)  прошу  направить  соответствующее уведомление в форме документа

на  бумажном  носителе  (электронного  документа) (нужное подчеркнуть) по

адресу:__________________________________________________________________

     Сведения    о    представителе  (в  случае  представления  заявления

указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От__________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)