Приложение N 9

Приложение N 9
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 29 июля 2024 г. N 110-п

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Регистрация многодетной семьи
(учет в составе многодетной семьи)"

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           (наименование уполномоченного

                                           ______________________________

                                           учреждения Омской области,

                                           ______________________________

                                           находящегося в ведении

                                           ______________________________

                                           Министерства труда и

                                           ______________________________

                                           социального развития

                                           Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о регистрации многодетной семьи

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:______________________________________________

                                 ( адрес места жительства или места

_________________________________________________________________________

                    пребывания и номер телефона)

дата регистрации___________________.

Дата рождения Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид		Номер (серия)
Кем выдан		Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):

прошу зарегистрировать мою многодетную семью и учесть в ее составе:

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

     Период  регистрации  многодетной  семьи  в других органах социальной

защиты населения: с_________________20______года по________________20____

года в___________________________________________________________________

               (наименование органа социальной защиты населения)

с___________________20______года по__________________20______года в______

_________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

     С условиями и порядком регистрации многодетных семей ознакомлен (а).

Дети    не    помещены  под   надзор   в   образовательные   организации,

медицинские  организации, организации, оказывающие социальные услуги, или

иные  организации,  в  том  числе для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей.

     Вышеуказанные  члены  нашей  семьи,  в  том числе дети в возрасте до

восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.

     Предупрежден    (а)    об    обязанности    сообщать  о  наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  регистрацию  многодетной семьи, в том числе

изменении    состава  семьи  и  места  жительства,  отчислении  детей  из

общеобразовательных    организаций,    профессиональных   образовательных

организаций,    образовательных    организаций  высшего  образования  или

изменении    очной    формы  обучения  детей  в  данных  организациях,  в

уполномоченное  государственное  учреждение Омской области, находящееся в

ведении  Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, не

позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств.

     Прошу    направить  уведомление  о  регистрации  либо  об  отказе  в

регистрации  многодетной  семьи  в  форме  документа на бумажном носителе

(электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

____________________  ______________________________________  ___________

     (дата)              (фамилия, инициалы, заявителя)        (подпись

                                                               заявителя)

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 СПРАВКА,

               подтверждающая принятие документов для

                    регистрации многодетной семьи

     От__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

принято заявление, а также следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:__________________

Дата приема заявления: "___"____________20_____ г.           ____________

                                                               (подпись)

Тел.:_____________________