Приложение N 5. Ежемесячный отчет о лицах с подтвержденным диагнозом хронический вирусный гепатит С, получивших амбулаторное лечение

Приложение N 5
к приказу Минздрава Кузбасса
от 25.07.2024 N 1130

____________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Ежемесячный отчет
о лицах с подтвержденным диагнозом хронический вирусный гепатит С, получивших амбулаторное лечение за период
____________ 202__ года
(месяц)

N

ФИО пациента (полностью)

СНИЛС

Полис

Дата рождения

Диагноз

Домашний адрес

Телефон

Схема лечения

Выданы ЛП

Фамилия

Имя

Отчество

Населенный пункт

улица

дом

квартира

Наименование ЛП торговое

К-во (уп.)

Дата выдач и

1

2

3

Руководитель	_____________________	________
	(ФИО, должность)	(подпись)

Исполнитель	___________________	_________	_______________________
	(ФИО, должность)	(подпись)	(адрес электронной почты, контактный номер телефона)