Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной выплаты на обеспечение детей из многодетных семей, обучающихся по основным общеобразовательным программам начального общего, основного общего и среднего общего образования, одеждой для посещения учебных занятий, а также спортивной формой на весь период обучения

Приложение
к Положению

                                           В ____________________________

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                           управления (отдела) социальной

                                                        защиты населения)

                                заявление

                   о предоставлении ежегодной выплаты

   на обеспечение детей из многодетных семей, обучающихся по основным

   общеобразовательным программам начального общего, основного общего

      и среднего общего образования, одеждой для посещения учебных

       занятий, а также спортивной формой на весь период обучения

Ф.И.О. заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Почтовый индекс
	Наименование региона, района
	Наименование города, села
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса, строения (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации  по  месту

жительства   (пребывания),  сведения  о  месте  фактического  проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются почтовый индекс, наименование региона, района,

   города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                           строения, квартиры)

Номер телефона

+7

Прошу   предоставить  мне  ежегодную  выплату  на  обеспечение  детей  из

многодетных семей, обучающихся по основным общеобразовательным программам

начального общего, основного общего и среднего общего образования одеждой

для посещения учебных занятий, а также спортивной формой н а  весь период

обучения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты счета гражданина, открытого в российской кредитной организации

      (номер банковского расчетного счета гражданина), наименование

                    российской кредитной организации)

Смена фамилии  (имени,  отчества)  (указываются  все  предыдущие  фамилии

(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

_________________________________________________________________________

+-+

+-+ да, _________________________________________________________________

             (наименование органов, выдавших документ о смене фамилии

             (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <*>

+-+

+-+ нет

_____________________________

<*> сведения заполняются   в   случае   непредставления   соответствующих

документов

Семейное положение:

+-+

+-+ состою в браке;

+-+

+-+ разведен (разведена);

+-+

+-+ вдовец (вдова);

+-+

+-+ в браке не состоял (не состояла).

                   Сведения о представителе заявителя

        (заполняются в случае представления интересов гражданина,

      имеющего право на предоставление выплаты на обеспечение детей

     первого - второго года жизни специальными молочными продуктами

                            детского питания)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-------------------------------------------------------------------------

                      Сведения о супруге заявителя

Ф.И.О. супруга (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

-------------------------------------------------------------------------

                Сведения о детях, входящих в состав семьи

   (в состав семьи включаются несовершеннолетние дети заявителя, дети,

  находящиеся под опекой (попечительством) заявителя, и дети заявителя

  в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации,

    профессиональной образовательной организации или образовательной

        организации высшего образования по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <*>	Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)	Наименование образовательной организации

                         ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

       Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или

                   несколько из следующих утверждений

+-+

+-+ Вы   или   члены  вашей  семьи  в  течение  12  календарных  месяцев,

предшествующих 1 календарному  месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего

заявления имели доходы,  полученные от источников за пределами Российской

Федерации;

+-+

+-+ Вы   или   члены  вашей  семьи  в  течение  12  календарных  месяцев,

предшествующих 1 календарному  месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего

заявления имели  доходы,  полученные  в  рамках  применения  специального

налогового режима "Налог на профессиональный доход";

+-+

+-+ Члены Вашей  семьи  проходят  военную  службу  по  призыву,  являются

военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных  образовательных

организациях и военных образовательных организациях  высшего  образования

и не заключили контракт о прохождении военной службы;

+-+

+-+ Члены   Вашей  семьи  проходят  военную  службу   по   мобилизации  в

соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21.09.2022 N 647

"Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации";

+-+

+-+ Члены Вашей семьи отбывают наказание в виде лишения свободы;

+-+

+-+ Члены Вашей семьи находятся  на  принудительном  лечении  по  решению

суда;

+-+

+-+ В отношении членов Вашей  семьи  применена  мера  пресечения  в  виде

заключения под стражу.

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)

<**>:

+-+

+-+ электронный адрес ___________________________________________________

                                       (указать адрес)

+-+

+-+ почтовый адрес ______________________________________________________

                                       (указать адрес)

_____________________________

<**>  Не заполняется в случае подачи заявления  лично  через  МФЦ  или  в

электронной    форме.    На  электронный  или  почтовый  адрес  заявителя

уведомление    направляется  только  в  случае  отказа  в  предоставлении

ежегодной  выплаты на обеспечение детей из многодетных семей, обучающихся

по  основным  общеобразовательным программам начального общего, основного

общего  и  среднего  общего  образования  одеждой  для  посещения учебных

занятий,  а  также  спортивной  формой  на весь период обучения (в случае

подачи  заявления  лично  в  учреждениях  социальной защиты населения). В

случае  подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом

решении  направляется через личный кабинет федерального или регионального

портала.

Я     принимаю    и    несу    ответственность     в    соответствии    с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право  получения  ежегодной выплаты на обеспечение детей из

многодетных    семей,    обучающихся    по  основным  общеобразовательным

программам    начального  общего,  основного  общего  и  среднего  общего

образования  одеждой  для  посещения  учебных занятий, а также спортивной

формой    на  весь  период  обучения.  Мне  известно  о  том,  что  любое

представление  неполных  и  недостоверных  сведений  является поводом для

возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Условия  предоставления  ежегодной  выплаты  на  обеспечение   детей   из

многодетных    семей,    обучающихся    по  основным  общеобразовательным

программам    начального  общего,  основного  общего  и  среднего  общего

образования  одеждой  для  посещения  учебных занятий, а также спортивной

формой на весь период обучения мне разъяснены.

"___" __________ 20___   __________________   ___________________________

         (дата)          подпись заявителя,        Ф.И.О. заявителя,

                      представителя заявителя        представителя

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______.

_______________  _________________________________________________________

   (подпись)       (Ф.И.О. должность специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________