Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги администрацией муниципального образования - Гиблицкое сельское поселение Касимовского муниципального района Рязанской области

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

         Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

             администрацией муниципального образования -

   Гиблицкое сельское поселение Касимовского муниципального района

                         Рязанской области

             Заявление о предоставлении жилого помещения

                    по договору социального найма

1. Заявитель ____________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон (мобильный): ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

_________________________________________________________________________

2. Представитель заявителя: _____________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ____________________________ дата выдачи: __________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Проживаю один Проживаю совместно с членами семьи

4. Состою в браке

Супруг:

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность супруга:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

5. Проживаю с родителями (родителями супруга)

ФИО

родителя ________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

6. Имеются дети

ФИО ребенка (до 14 лет) _________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении __________________ дата _________________

место регистрации _______________________________________________________

ФИО ребенка (старше 14 лет) _____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _____________________________ дата выдачи: _________________

кем выдан: ______________________________________________________________

7. Имеются иные родственники, проживающие совместно

ФИО родственника (до 14 лет) ____________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Номер актовой записи о рождении _________________________________________

дата ____________________________________________________________________

место регистрации _______________________________________________________

Степень родства _________________________________________________________

ФИО родственника (старше 14 лет) ________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Степень родства _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.

Даю свое согласие на получение, обработку и передачу   моих  персональных

данных согласно Федеральному    закону    от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных".

Дата _______________                               Подпись ______________