Приложение 1. Заявка N на размещение закупки

Приложение 1
к приказу
от 26.06.2024 N 240-19-пр

ЗАЯВКА N
НА РАЗМЕЩЕНИЕ ЗАКУПКИ

Наименование объекта закупки:
Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя):
Вид размещения:
Возможно определить объем:
Заявка на поставку лекарственных средств
Нац/рег. проект:
Начальная (максимальная) цена контракта, начальная сумма цен единиц товара, работы, услуги/максимальное значение цены контракта:
Информация об особенностях осуществления закупки в соответствии с ч. 4 - 6 ст. 15 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ)
Государственный заказчик:
Адрес места нахождения:
Почтовый адрес:
Телефон:	Факс:	e-mail:
ИНН:	КПП:
Банковские реквизиты
Контактное лицо:
Источник финансирования:

Неотъемлемой частью заявки являются формы N 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12.

Утверждено представителем заказчика:

Подпись		Ф.И.О.

МП

Форма N 1

Информация о закупке

1	Контактная информация для обратной связи: телефон, ФИО специалиста, ответственного за заполнение заявки для внутреннего пользования)
2	Место поставки товара, выполнения работ, оказания услуг
3	Возможность принять решение об одностороннем отказе от исполнения контракта в соответствии со статьей 95 Федерального закона от 05.04.2013 N 44-ФЗ
4	Соответствие товара, работы или услуги требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации
5	Ф.И.О. и должность не менее 2 (двух) человек, подлежащих включению в состав комиссии
6	Необходимость указания формулы цены контракта
7	Формула цены контракта (В случаях,случаях, установленных Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 34 Федерального закона 44-ФЗ)
8	Перечень дополнительных требований к участникам закупок, содержанию заявок на участие в закупке на выполнение работ, связанных с осуществлением регулярных перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом, установленных Федеральным законом от 13.07.2015 N 220-ФЗ
9	Требования к гарантийному обслуживанию товара
10	Срок, на который предоставляется гарантия, и (или) требования к объему предоставления гарантий качества товара, работы, услуги
11	Требования к гарантии производителя товара
12	Информация о банковском и (или) казначейском сопровождении контракта
13	Размер обеспечения гарантийных обязательств, в случае установления требований к таким обязательствам в соответствии с частью 4 статьи 33 Федерального закона 44-ФЗ (указывается в % отношении от НМЦК и конкретной денежной сумме)
14	Начальная (максимальная) цена контракта, начальная цена единицы товара, работы, услуги, начальная сумма цен единиц товара, работы, услуги, максимальное значение цены контракта
15	Размер обеспечения заявки
16	Размер обеспечения исполнения контракта
17	Размер аванса (если предусмотрена выплата аванса)
18	Срок исполнения контракта, срок исполнения и цена отдельных этапов исполнения контракта (если проектом контракта предусмотрены такие этапы)
	Заказчик:
	Дата начала исполнения контракта: Срок исполнения контракта
	Этап N 1
		На год

Утверждено представителем заказчика:

Подпись		Ф.И.О.

МП

Форма N 2

Преимущества и ограничения закупки

1	Учреждениям и предприятиям уголовно-исполнительной системы (в соответствии со статьей 28 Федерального закона N 44-ФЗ)
2	Организациям инвалидов (в соответствии со статьей 29 Федерального закона N 44-ФЗ)
3	Преимущество в соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона N 44-ФЗ
4	Требование к поставщику (подрядчику, исполнителю), не являющемуся субъектом малого предпринимательства или социально ориентированной некоммерческой организацией, о привлечении к исполнению контракта субподрядчиков, соисполнителей из числа субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций в соответствии с ч. 5 ст. 30 Закона N 44-ФЗ

Форма N 3

Требования к участникам закупок

1	Единые требования к участникам закупок в соответствии с ч. 1 ст. 31 Закона N 44-ФЗ
2	Требования к участникам закупок в соответствии с ч. 1.1 ст. 31 Закона N 44-ФЗ (Отсутствие в реестре недобросовестных поставщиков информации об участнике закупки)
3	Требование к участникам закупок в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 31 Закона N 44-ФЗ (Соответствие требованиям, установленным в соответствии с законодательством Российской Федерации к лицам, осуществляющим поставку товара, выполнение работы, оказание услуги, являющихся объектом закупки)
4	Требования к участникам закупок в соответствии с ч. 2 ст. 31 Закона N 44-ФЗ
5	Требования к участникам закупок в соответствии с ч. 2.1 ст. 31 Закона N 44-ФЗ
6	Требование об отсутствии в реестре недобросовестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей) информации, включенной в такой реестр в связи отказом поставщика (подрядчика, исполнителя) от исполнения контракта по причине введения в отношении заказчика санкций и (или) мер ограничительного характера (ч. 1 п. б ПП РФ N 2571 от 29.12.2021)

Форма N 4

Статья 14, Нац. режим

1	В соответствии с Приказом Минфина России от 04.06.2018 N 126н
2	В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 05.02.2015 N 102
3	В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30.11.2015 N 1289
4	В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 16.11.2015 N 1236
5	В соотве