Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального жилищного фонда
коммерческого использования"

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                Согласие на обработку персональных данных

     Субъект персональных данных, _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

______________________ серия ____________ N _______________________ выдан

           (вид основного документа, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в   случае

получения согласия от  представителя   субъекта   персональных   данных),

_________________________________________________________________________

                   (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

______________________ серия ____________ N _______________________ выдан

           (вид основного документа, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                             (кем и когда)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

              (реквизиты доверенности или иного документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

даю согласие на обработку персональных данных: __________________________

_________________________________________________________________________

          (перечень ПД, на обработку которых дается согласие)

Администрацией города Лабытнанги с целью ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (цель обработки персональных данных)

     Я согласен с  тем,   что   обработка   персональных   данных   будет

осуществляться   с   помощью   средств   вычислительной   техники,    что

предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях.

     Я согласен с осуществлением с моими персональными данными  следующих

действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование,  уничтожение,

использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным   законом

"О персональных данных".

     Данное согласие на обработку  персональных   данных   действует   до

момента достижения цели их обработки.

     Я оставляю за собой право требовать уточнения   своих   персональных

данных, их блокирования или уничтожения в   случае,   если   персональные

данные являются   неполными,   устаревшими,   недостоверными,   незаконно

полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

                                                  _______________________

                                                          (дата)