Приложение

Приложение к постановлению
администрации муниципального образования
"Родниковский муниципальный район"
от 26.07.2024 N 965

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Согласование проведения
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В администрацию муниципального образования

"Родниковский муниципальный район"

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от _______________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

примечание: (для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (для иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог); для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства, номер телефона; для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность данного органа).

Прошу согласовать проведение ________________________________________

____________________________________________________________________

(переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее - для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)

согласно представленному проекту ______________________________________

_____________________________________________________________________.

К заявлению о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________

________________________________________________________ на ___листах;

(вид, номер и дата правоустанавливающих документов на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости, то документ представляется по инициативе заявителя)

2) проект _____________________________________________________________

________________________________________________________ на ___ листах;

(наименование, номер и дата проекта переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)

3) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_________________________________________________________ на __ листах;

(наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае, предусмотренном частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)

4) технический паспорт (план)________________________________ на __ листах;

(номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме)

5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение по договору социального найма, на ___ листах;

________________________________________________________________________

(если заявителем является уполномоченный наймодателем на представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя) переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору социального найма)

6) заключение _______________________________________________________

_______________________________________________________ на ___ листах;

(номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)

7) ___________________________________________________________________

________________________________________________________ на ___ листах.

(вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

Подписи лиц, подавших заявление*(1):

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___г.
(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

______________________________

*(1) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).