Приложение

Приложение
к постановлению администрации
городского округа "Воркута"
от 21 июня 2024 г. N 760

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в постоянное
(бессрочное) пользование земельных
участков, находящихся в собственности
муниципального образования, и
земельных участков, государственная
собственность на которые
не разграничена"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата результата предоставления муниципальной услуги

"__" ____________ 20__ г.

Управление градостроительства, архитектуры и земельных

_______________________________________________________________

отношений администрации муниципального образования городского округа "Воркута"

_______________________________________________________________

Прошу выдать дубликат документа.

1. Сведение о заявителе

	физическое лицо:
	фамилия: (полностью)	имя (полностью):	отчество (полностью) (при наличии):	ИНН (при наличии):
	документ, удостоверяющий личность:	вид:	серия:	номер:
		дата выдачи:	кем выдан:
		"_" ______ __ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):
	юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
	полное наименование:
	ИНН (для российского юридического лица):		КПП (для российского юридического лица):
	страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):	дата регистрации (для иностранного юридического лица):	номер регистрации (для иностранного юридического лица):
		"_" ______ __ г.
	почтовый адрес:	телефон для связи:	адрес электронной почты (при наличии):

2. Сведения выданной муниципальной услуги

N	Наименование муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

3. Документы, прилагаемые к заявлению

	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в количестве __ экз., на __ л.
	Оригинал в количестве __ экз., на __ л.	Копия в колич