Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое помещение
и нежилого помещения в жилое помещение"

Администрация (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

сведения  о  заявителе  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

физического лица; полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

(реквизиты   документа,   удостоверяющего   личность   заявителя,  -  для

физического лица; ИНН, ОГРН

_________________________________________________________________________

(адрес  места регистрации, места жительства - для физического лица; адрес

места нахождения - для юридического лица)

_________________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

_________________________________________________________________________

сведения  о  представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее -

при  наличии),   реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность,  номер

телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

                            указать реквизиты документа, ранее выданного

                       по результатам предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

     Приложение (при наличии):

     1.____________________________________

     2.____________________________________

     3.____________________________________

     ...

     Результат предоставления услуги прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу ___________________

Дата подачи: "__" ________ 20___ г.                Подпись: _____________