Приложение N 2. Заявление о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача градостроительного плана
земельного участка"

                                                                    Форма

                                Администрация Мичуринского муниципального

                                                округа Тамбовской области

                         ________________________________________________

                            сведения о заявителе (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии) физического лица;

                                полное наименование юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя, - для физического лица; ИНН, ОГРН -

                                     для юридического лица, ИП)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (адрес места регистрации, места жительства - для

                          физического лица; адрес места нахождения - для

                                       юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (номер телефона, адрес электронной почты)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            сведения о представителе заявителя (фамилия,

                               имя, отчество (последнее - при наличии),

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                                          номер телефона)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче градостроительного плана земельного участка

Прошу выдать гадостроительный план земельного участка площадью __________

__________________ кв. м.,  расположенного  по  адресу: _________________

________________________________________________________________________,

      (адрес земельного участка в соответствии с государственным

                         адресным реестром)

Правоустанавливающий   документ  на   земельный   участок  (при наличии):

_________________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии):

_________________________________________________________________________

Кадастровый номер объекта капитального строительства,  расположенного  на

земельном участке (при наличии):

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае реконструкции объекта)

Сведения о цели использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(для строительства (наименование объекта)/для реконструкции (наименование

                                объекта)

Сведения  о  размещения  на  земельном   участке  объектов   федерального

(регионального, местного) значения,  о  реализации  решения о комплексном

развитии территории и (или)  договора о комплексном  развитии  территории

(в случае если земельный участок не образован) __________________________

_________________________________________________________________________

    (реквизиты утвержденных проекта межевания территории и (или) схемы

  расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом

   плане территории, проекта планировки территории; реквизиты решения о

           комплексном развитии территории и (или) договора о

                     комплексном развитии территории)

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Выдать в многофункциональном центре
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Приложение:

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: __________________