Приложение А3.5. Информированное согласие законного представителя ребенка с ГФА о необходимости лечения и соблюдения требований врача

Приложение А3.5

Информированное согласие законного представителя ребенка с ГФА о необходимости лечения и соблюдения требований врача

Я, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

являюсь   законным  представителем   (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,

попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения)

осведомлен о необходимости соблюдения требований врача и лечения.

Мне  даны  полные  и  всесторонние  сведения о характере, степени тяжести

заболевания,  возможных  осложнениях,   включая  данные   о   результатах

обследования, прогнозе,  возможных  вариантах  медицинского вмешательства

(обследования, лечения), и ожидаемых результатах проводимого лечения.

Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены  возможные последствия

несоблюдения   требований  врача   и   лечения   (умственная  отсталость,

эпилептические приступы и др.).  Я  осознаю, что  несоблюдение требований

врача и лечения  отрицательно скажется  на  состоянии здоровья ребенка  и

даже может привести к неблагоприятному исходу.

_________ _______________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись)  (Ф.И.О. гражданина или его законного

                      представителя)

_________ _______________________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись)    (Должность и Ф.И.О. медицинского

                        работника)