Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилого помещения по
договору социального найма"

                                        Форма

                                        Главе города Нижний Тагил

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                               (адрес регистрации)

                                        контактный телефон: _____________

                             Заявление

     Прошу предоставить мне _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи:

     1. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

     2. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

     3. _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, год рождения, степень родства)

жилое помещение  муниципального жилищного фонда социального использования

по договору социального найма по адресу: ________________________________

площадью ________ кв. метра.

_________________________________________________________________________

  (указать причины: в порядке очередности, вне очереди,в соответствии со

статьей 59 Жилищного кодекса Российской Федерации, в связи с переселением

    из дома, подлежащего капитальному ремонту или реконструкции, либо

    переводом жилого помещения в нежилое, в соответствии со статьей 20

    Федерального закона от 29 декабря 2004 года N 189-ФЗ "О введении в

              действие Жилищного кодекса Российской Федерации")

"__" ______________ ____ года.               ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:

+-+

+-+ на бумажном  носителе  почтовым  отправлением по адресу, указанному в

заявлении (в случае подачи заявления на бумажном носителе).

+-+

+-+ в форме  электронного  документа в личном  кабинете на ЕПГУ (в случае

подачи заявления таким способом).

+-+

+-+ дополнительно на бумажном  носителе в виде  распечатанного экземпляра

электронного  документа  в  Управлении,  Учреждении,  многофункциональном

центре  (в случае подачи заявления в личном кабинете на ЕПГУ).

     Полноту   и  достоверность    представленных   в  запросе   сведений

подтверждаю.

     Даю согласие  на получение, обработку  и передачу  моих персональных

данных  и членов  моей  семьи  согласно  Федеральному  закону  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "___" __________ _____года.            _____________________________

                                                 (подпись Заявителя)