Приложение N 2. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению
о Совете по улучшению
инвестиционного климата
и развитию предпринимательства
в муниципальном образовании
город Ноябрьск

                                 ФОРМА

                 Согласие субъекта персональных данных

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

паспорт серии __________________________ N ______________________________

выдан ___________________________________________________________________

___________________________________ дата выдачи " г.____________________,

в лице представителя  субъекта персональных данных  (заполняется в случае

получения   согласия  от  представителя   субъекта  персональных  данных)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (либо иной документ удостоверяющий личность) серии ______________

N _____________________, выдан __________________________________________

дата выдачи "_____" _____________________ г., проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

действующий от имени субъекта персональных данных на основании __________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                        полномочия представителя)

свободно,   своей   волей   и  в   своем   интересе,  в   соответствии  с

требованиями  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных",  даю  согласие  управлению  экономического развития и инвестиций

Администрации  города  Ноябрьска  (629807, ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. Ленина,

д. 47)    (далее    -  Оператор),  на  автоматизированную,  а  также  без

использования    средств    автоматизации    обработку    (сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    предоставление    (передачу,    доступ),

обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение)    следующих

персональных данных _____________________________________________________

            (перечень персональных данных, категории персональных данных)

в целях: _______________________________________________________________,

                     (цель обработки персональных данных)

     Я    предупрежден   (а),  что  обработка  моих  персональных  данных

осуществляется    с    использованием    бумажных   носителей  и  средств

вычислительной   техники  с  соблюдением  принципов  и  правил  обработки

персональных  данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-фЗ    "О    персональных   данных",  а  также  необходимых  правовых,

организационных    и    технических  мер,  обеспечивающих  их  защиту  от

неправомерного  или  случайного  доступа  к  ним, уничтожения, изменения,

блокирования,  копирования,  предоставления, распространения персональных

данных,  а  также от иных неправомерных действий в отношении персональных

данных.

     Срок действия согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

         (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                         персональных данных)

     Согласие  может  быть  досрочно  отозвано  путём  подачи письменного

заявления в адрес Оператора.

     Я  предупрежден  (а),  что  в  случае  отзыва  согласия на обработку

персональных  данных  Оператор  вправе  продолжить обработку персональных

данных  без  согласия  при  наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11

части  1 статьи 6 и части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________ _____________ _____________________________________

       (дата)           (подпись)          (расшифровка подписи)

     В  случае  подачи  документов  представителем  заявителя  в согласии

необходимо    указать    фамилию,  имя,  отчество  (при  наличии),  адрес

представителя  субъекта  персональных  данных, номер основного документа,

удостоверяющего    его   личность,  сведения  о  дате  выдачи  указанного

документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты  доверенности  или  иного

документа,  подтверждающего полномочия этого представителя (при получении

согласия от представителя субъекта персональных данных).