Приложение N 1. Заявление о переводе помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                          В Администрацию Заводоуковского

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                          городского округа

                                            муниципального образования)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о переводе помещения

от ______________________________________________________________________

      (собственник помещения в многоквартирном доме, либо собственники

_________________________________________________________________________

помещения в многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух

_________________________________________________________________________

  и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

_________________________________________________________________________

      уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан,  код  подразделения),  место  жительства,  номер  телефона,  адрес

электронной; для представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,

имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,  которая прилагается

к заявлению.

Для юридических лиц  указываются:  наименование,  организационно-правовая

форма, ИНН или ОГРН, адрес места  нахождения,  номер  телефона,  фамилия,

имя, отчество лица, уполномоченного  представлять  интересы  юридического

лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Прошу разрешить перевод помещения, находящегося по адресу:

_________________________________________________________________________

  (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

_________________________________________________________________________

                             подъезд, этаж)

_________________________________________________________________________

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) в целях использования помещения  в

качестве  (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                      (вид использования помещения)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки  жилого (нежилого)  и  (или)  перечню  иных  работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции,

                         реставрации помещения)

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20___ г.

по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по __________

часов в ______________________ дни.

          (выходные/рабочие)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

В случае поступления уведомления об отсутствии сведений, запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия, прошу уведомить о получении указанного ответа и предложить предоставить соответствующий документ следующим способом (отметить знаком "V"):
	по телефону _________________________________________________________
	посредством почтового отправления по следующему адресу: _________________
	посредством информирования на следующий адрес электронной почты: ________
Расписку в получении заявления и документов прошу направить в мой адрес следующим способом:* почтой на адрес _________ в форме электронного сообщения на адрес _____________
Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
Почтой на адрес: _____________________ В форме электронного документа, подписанного электронной подписью, на адрес электронной почты		При личном обращении
		В МФЦ

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                         переводимое помещение

_______________________________________________________ на ______ листах;

с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) план   переводимого   помещения    с    его    техническим   описанием

на ______ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения (в случае, если переводимое

помещение является жилым) на ______ листах;

4) поэтажный  план  дома,  в  котором  находится  переводимое  помещение,

на ______ листах;

5) (в случае,  если переустройство и (или) перепланировка  требуются  для

обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого

помещения)  подготовленный и оформленный в установленном  порядке  проект

переустройства    и    (или)    перепланировки   переводимого   помещения

на ______ листах;

6) иные документы: ______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20__ г. ___________________________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление при

                             личном приеме)

Документы представлены на приеме                "___" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления            _________________________

Выдана расписка в получении документов          "___" __________ 20___ г.

                                                N _______________________

Расписку получил                                "___" __________ 20___ г.

                                                _________________________

                                                   (подпись заявителя)

_________________________________________

               (должность,

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)

     * заполняется  в  случае направления заявления посредством почтового

отправления