Приложение N 6. Запрос о подтверждении награждения государственными, ведомственными и иными наградами

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявок (запросов) муниципальным
архивом Администрации городского
округа Самара на предоставление
архивных документов (архивных
справок, выписок и копий)"

	Заместителю руководителя управления - начальнику архивного отдела управления делопроизводства, контроля исполнительской дисциплины и архивов Департамента организации процессов управления Аппарата Администрации городского округа Самара
	(наименование муниципального архива)
от
	(ФИО заявителя)
	(СНИЛС)
	(почтовый адрес, индекс)
	(адрес электронной почты (при наличии)
	(номер телефона)

Запрос
о подтверждении награждения государственными, ведомственными и иными наградами

ФИО лица, о котором запрашивается архивная информация
Дата рождения
Название награды
Дата награждения
Решением какого органа/организации/предприятия произведено
Место работы в период награждения
Цех, отдел, подразделение
Должность
ФИО лица, о котором запрашивается архивная информация, на дату награждения
Кто представил к награде (название органа/организации/предприятия, представившего к награде, ведомственная подчиненность)

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________________

                                            (перечень прилагаемых

                                                  документов)

Даю свое согласие на обработку персональных  данных,   указанных   в

запросе, в порядке,   установленном   законодательством   Российской

Федерации о персональных данных.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)