Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, государственная собственность на
которые не разграничена, земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности,
и земельных участков, находящихся
в частной собственности"

                                                                    Форма

                               Администрация (наименование муниципального

                                                             образования)

                         ________________________________________________

                            сведения о заявителе (фамилия, имя, отчество

                             (последнее - при наличии) физического лица;

                                полное наименование юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                          заявителя, - для физического лица; ИНН, ОГРН -

                                     для юридического лица, ИП)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         (адрес места регистрации, места жительства - для

                          физического лица; адрес места нахождения - для

                                       юридического лица)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (номер телефона, адрес электронной почты)

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                            сведения о представителе заявителя (фамилия,

                               имя, отчество (последнее - при наличии),

                          реквизиты документа, удостоверяющего личность,

                                          номер телефона)

                                 Заявление

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                  предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ___________________________________________________

              указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                             предоставления муниципальной услуги

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ____________