Приложение N 4. Справка о гибели (смерти) военнослужащего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)

Приложение N 4
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам Российской
Федерации, заключившим контракт
о прохождении военной службы
в Вооруженных Силах Российской Федерации
в целях участия в специальной
военной операции

(Форма)

 Угловой штамп

 воинской части

                                 Справка

  о гибели (смерти) военнослужащего вследствие увечья (ранения, травмы,

                                контузии)

      Сообщаю, что ______________________________________________________

                  (воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

 ________________________________________________________________________

                           воинская должность)

 проходящий(-ая),  (проходивший(-ая)  военную  службу  по     контракту в

 Вооруженных Силах Российской Федерации, "___"_________ 20__ г.

 погиб(-ла) (умер(-ла) вследствие  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),

 полученного (проставить отметку в соответствующем квадрате):

  +-+

  +-+ в  ходе  специальной  военной  операции  на  территориях   Донецкой

 Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины;

 В личном деле __________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего(-ей) (умершего(-ей))

 значатся члены семьи: супруг(-а)

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 проживающий(-ая)

 ________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

 дети

 ________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 проживающие

 ________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

 мать

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 проживающая

 ________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

 отец

 ________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

 проживающий

 ________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

      Справка выдана для решения вопроса об осуществлении  единовременной

 выплаты в соответствии с Указом Президента  Российской  Федерации   от 5

 марта   2022 г.   N 98   "О    дополнительных       социальных гарантиях

 военнослужащим, лицам, проходящим службу в войсках национальной  гвардии

 Российской Федерации, и членам их семей".

 Командир (начальник)    ________________________________________________

                               (подпись, инициал имени, фамилия)

 М.П.