Приложение N 1.1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты в случае гибели (смерти) контрактника

Приложение N 1.1
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам Российской
Федерации, заключившим контракт
о прохождении военной службы
в Вооруженных Силах Российской Федерации
в целях участия в специальной
военной операции

(Форма)

                                     В Исполнительный комитет

                                     Чистопольского муниципального района

                                     от ________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     адрес регистрации: _________________

                                     ___________________________________,

                                     паспорт: серия _____ номер ________,

                                     выдан ______________________________

                                        (кем выдан паспорт и дата выдачи)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                Заявление

      В   соответствии   с   постановлением   Исполнительного    комитета

 Чистопольского муниципального  района  от  ____________  N   _______ "Об

 утверждении  Порядка  предоставления  единовременной  денежной   выплаты

 гражданам  Российской  Федерации,  заключившим  контракт  о  прохождении

 военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации в целях  участия

 в  специальной  военной  операции"  прошу  предоставить   единовременную

 денежную выплату членам их семей", в связи с гибелью (смертью) _________

 ________________________________________________________________________

     (родственное отношение к погибшему(-ей) (умершему(-ей), его (ее)

                         фамилия, имя, отчество)

      Также  прошу  Вас  выплатить   долю(-и)   единовременной   выплаты,

 причитающуюся(-иеся) несовершеннолетнему(-ним)

 ________________________________________________________________________

          (родственное отношение к погибшему(ей) (умершему(ей),

 ________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 ________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество контрактника, дата рождения)

 паспорт гражданина Российской Федерации серии _______ N ________________

 выдан "___"_________ ______ г., ________________________________________

 код подр. _________, адрес места регистрации: _________________________,

 ________________________________________________________________________

 адрес места жительства: ________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 заключившему контракт о прохождении военной службы в  Вооруженных  Силах

 Российской Федерации в целях участия в специальной военной операции.

      Контракт заключен _________________________________________________

                                  (дата заключения контракта)

      Наименование военного комиссариата:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Единовременную  денежную  выплату  прошу  перечислить  на   счет по

 реквизитам:

      БИК

 ________________________________________________________________________

               (полное наименование кредитной организации)

      на л/с N /_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

 на имя _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество контрактника полностью)

      Приложения:

      1. Копия паспорта контрактника;

      2. Справка военного комиссариата;

      3.  Копия  ИНН,  копия  СНИЛС  (при   наличии   зарегистрированного

 уникального номера индивидуального лицевого счета застрахованного лица в

 системе обязательного пенсионного страхования);

      4. Документ о согласии на обработку персональных данных.

      Дополнительно   прилагаются   (если    заявление       подает лицо,

 уполномоченное доверенностью контрактника):

      - документ, удостоверяющий личность,

      - доверенность;

      - справки  о  гибели  (смерти)  военнослужащего  вследствие  увечья

 (ранения, травмы, контузии);

      - копии свидетельства о смерти контрактника;

      - копии документов, подтверждающих  родственную  связь  с  погибшим

 (умершим) военнослужащим;

      -  реквизиты  банковских  счетов  каждого  члена  семьи   погибшего

 (умершего)  военнослужащего,  на  которые  перечисляется  единовременная

 выплата.

      Способ уведомления о принятом решении:

      1. Почтовый адрес: ________________________________________________

      2. Электронный адрес: _____________________________________________

      3. СМС по номеру телефона: ________________________________________

      Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю.

      Ознакомлен(-а), что указанные выплаты производятся единовременно  и

 однократно. Даю согласие на обработку и передачу персональных  данных  в

 целях осуществления единовременной выплаты.

 "___"__________ 20__ г. ___________/_________________________________

                          (подпись заявителя с расшифровкой подписи)

 "___"__________ 20__ г. ___________/_________________________________

                         (подпись специалиста, принявшего заявление,

                                 с расшифровкой подписи)