Приложение N 3. Порядок оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Костромской области

Приложение N 3
к приказу департамента
здравоохранения Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 181

Порядок
оказания экстренной и неотложной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями на территории Костромской области

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи населению Костромской области при сердечно-сосудистых заболеваниях.

2. К основным состояниям и заболеваниям системы кровообращения кардиологического профиля, требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, относятся:

1) внезапная сердечная смерть (смерть в течение часа от появления симптомов);

2) острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда (ОИМ), нестабильная стенокардия (НС);

3) нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения или коронарной недостаточностью или их прогрессированием;

4) кардиогенный шок, выраженная артериальная гипотензия кардиогенной. сосудистой или неясной природы;

5) синкопальные состояния аритмической, сосудистой или неясной природы;

6) другие формы острой сердечной недостаточности или хронической сердечной недостаточности, осложненной развитием кардиальной астмы, отека легких;

7) гипертонический криз, в том числе осложненный острой сердечной недостаточностью. нарушениями ритма и проводимости, энцефалопатией, продолжающимся носовым кровотечением;

8) тромбоэмболия легочной артерии;

9) пароксизмальная фибрилляция предсердий давностью менее 48 часов, сопровождающаяся нарушениями гемодинамики;

10) расслаивающая аневризма аорты.

3. В медицинских организациях области медицинская помощь пациентам с острым коронарным синдромом и другими состояниям и заболеваниям системы кровообращения кардиологического профиля, требующим экстренной и неотложной медицинской помощи, оказывается в соответствии с настоящим Порядком, федеральными стандартами, клиническими рекомендациями.

4. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи пациентам с заболеваниями сердечно - сосудистой системы включает три основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи;

второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических отделениях с палатами реанимации и интенсивной терапии, в блоках/палатах реанимации и интенсивной терапии (соматических) отделений или в отделениях анестезиологии и реанимации;

третий - стационарный, осуществляемый в ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." в отделениях регионального сосудистого центра (РСЦ):

отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДЛ). кардиологическом отделении с палатой интенсивной терапии;

кардиологическом отделении N 1 с палатой интенсивной терапии;

5. Скорая медицинская помощь больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывается бригадами скорой медицинской помощи.

5.1. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса.

Больной доставляется в максимально короткие сроки в региональный сосудистый центр для больных с острым коронарным синдромом или другую ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своей структуре отделение анестезиологии-реанимации и оказывающую специализированную медицинскую помощь больным с неотложными и экстренными сердечно-сосудистыми заболеваниями (острый коронарный синдром и другие угрожающие жизни состояния).

5.2 Алгоритм медицинской помощи на догоспитальном этапе ее оказания в соответствии с клиническими рекомендациями, основные задачи догоспитального этапа оказания СМП пациентам с ОКС:

1) Незамедлительный вызов скорой или неотложной медицинской помощи при возникновении болевого приступа (медицинская грамотность пациента связана с санитарно-просветительной работой участковых терапевтов первичной медико-санитарной службы).

2) Строго выдерживать временные показатели при оказании медицинской помощи больному ОКС в части:

- доезда бригады скорой медицинской помощи до места - 20 минут с момента приема вызова;

- от "первичного медицинского контакта (ПМК) с пациентом до снятия и оценки ЭКГ" - не более 10 минут при OKCnST и OKC6nST;

- время "ПМК и введения тромболитика"- не более 30 минут;

- время "ПМК - стационар" - не должно превышать 90 минут;

- всем бригадам СМП заполнить карту оценки временных показателей и интервалов при оказании медицинской помощи больному с ОКС, утвержденную приказом департамента здравоохранения Костромской области N 1182 от 20.12.2021 г., которая передается в РСЦ ПСО при госпитализации.

3) Всем пациентам с болями в грудной клетке (ОКС) необходимо обеспечить:

- доступ к вене (установка постоянного венозного катетера);

- постоянный мониторинг ЭКГ;

- выполнение стандарта оказания скорой медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST согласно приказа МЗ РФ от 10.06.2021 г N 612н и при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST от 02.03.2021 г N 158н.

4) Перед введением тромболитика необходимо провести тщательный сбор жалоб и анамнеза жизни, заболевания пациента и определить абсолютные и относительные противопоказания к ТЛТ (в соответствии с контрольным листом по принятию решения бригадой СМП о проведении больному ОКС тромболитической терапии), утвержденному приказом департамента здравоохранения Костромской области. После заполнения контрольный лист прилагается к карте вызова скорой медицинской помощи.

5.3. Оказание скорой медицинской помощи (далее - СМП) больным с экстренными и неотложными заболеваниями (состояниями) сердечно-сосудистой системы осуществляют специализированные бригады анестезиологии - реанимации (далее - СБАР), усиленные общепрофильные врачебные бригады (далее - УОВБ), общепрофильные врачебные и фельдшерские выездные бригады, штатный состав которых определен Приказом МЗ РФ от 20.06.13 N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи".

5.4. Медицинский персонал бригад СМП не реже чем 1 раз в 5 лет проходит повышение квалификации по специальности, включающее вопросы неотложной кардиологии, в том числе методики проведения тромболитической терапии и временной электро-кардиостимуляции.

5.5. Усиленная общепрофильная врачебная бригада имеет в своём составе врача скорой медицинской помощи и двух фельдшеров и предназначена для выезда по вызову врачебной (фельдшерской) бригады СМП и оказания помощи больным с осложненными формами инфаркта миокарда, кардиогенным шоком и отеком легких, с жизнеугрожающими нарушения ритма и проводимости сердца.

5.6. Специализированная бригада анестезиологии - реанимации (далее - СБАР) может быть направлена к пациентам с кардиогенным шоком или находящимся в состоянии реанимации или после успешной реанимации, проведенной на месте происшествия в качестве первой помощи пациентам с внезапной сердечной смертью.

Во всех остальных случаях использование СБАР вместо УОВБ рекомендуется только при отсутствии последней.

5.7. Общепрофильная врачебная (фельдшерская) бригада СМП направляется к больному при всех экстренных и неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения и проводит оказание скорой медицинской помощи в соответствии со стандартами.

5.8. При обнаружении на месте вызова больного с неосложнёнными формами острого коронарного синдрома и гипертоническими кризами, общепрофильная врачебная (фельдшерская) бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи.

При наличии выраженных нарушений гемодинамики, ритма и проводимости сердца, общепрофильная врачебная (фельдшерская) бригада начинает проводить лечение в объёме, установленном стандартом медицинской помощи и вызывает на себя УОВБ либо, при наличии, СБАР.

5.9. При наличии на станции (подстанции) или отделении СМП только фельдшерских бригад СМП, последние направляются на обеспечение вызовов при всех экстренных и неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения и проводят комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий в объеме, установленном стандартом медицинской помощи при соответствующих заболеваниях самостоятельно.

5.10. Персонал общепрофильной врачебной (фельдшерской) бригады СМП в случаях, когда прогнозируемый риск смерти во время предстоящей транспортировки больного в стационар высокий (нарастающий отек легких, прогрессирующее падение артериального давления, частые пароксизмы фибрилляции желудочков и др.), вызывает УОВБ или СБАР (при их наличии в районе обслуживания), осуществляя до её прибытия максимально возможный объем помощи собственными силами, а при наличии в ОСП только фельдшерских бригад, последние оказывают скорую медицинскую помощь в соответствии со стандартами и транспортируют больного самостоятельно.

5.11. Для оказания консультативной помощи общепрофильным врачебным и фельдшерским бригадам, оказывающим скорую медицинскую помощь больным кардиологического профиля и повышения эффективности их работы, в ОГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи города Костромы" создан дистанционно-диагностический центр для приема регистрируемых у пациента электрокардиограмм и консультации по телефону.

5.12. Формирование укладки бригады СМП. выезжающей для оказания экстренной и неотложной помощи больным кардиологического профиля, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляется для полного обеспечения всех экстренных и неотложных лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартом медицинской помощи.

5.13. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных в окружные, городские, районные, центральные районные больницы, имеющие кардиологические отделения (койки), согласно зонам их ответственности, в соответствии с маршрутизацией.

Специалисты указанных медицинских организаций при необходимости могут оказывать бригадам скорой медицинской помощи консультативную помощь, в т.ч. с консультацией ЭКГ по телефону.

Врачам, работающим в блоке (палате) реанимации и интенсивной терапии или в отделение анестезиологии и реанимации необходимо иметь подготовку по вопросам оказания медицинской помощи и лечения больных с неотложными состояниями кардиологического профиля.

5.14. После стабилизации состояния больного и при наличии медицинских показаний больной переводится в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, имеющую в своей структуре отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение анестезиологии-реанимации, кардиологическое отделение с палатой реанимации и интенсивной терапии.

5.15. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация больного, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.

6. При постановке диагноза острого коронарного синдрома (нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда), перед госпитализацией врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи сам или через диспетчера станции (отделения) скорой медицинской помощи сообщает о больном в приемное отделение (палату реанимации и интенсивной терапии) специализированного кардиологического отделения окружной (городской) больницы и определяет примерное время транспортировки больного.

7. С целью уточнения диагноза, определения тактики лечения, а также с целью решения вопроса о необходимости перевода пациента в региональный сосудистый центр или выезда консультативной бригады регионального сосудистого центра врачи кардиологических, терапевтических отделений, отделений (палат реанимации и интенсивной терапии) окружных, городских, районных больниц консультируются с врачами консультативного центра регионального сосудистого центра, в том числе с использованием телемедицинских технологий.

Телемедицинские консультации организуются и выполняются в соответствии с приказом департамента здравоохранения Костромской области от 22.04.2021. N 325 "Об утверждении положения об организации и оказании медицинской помощи с применением телемедицинских технологий". Ответственное лицо - начальник организационно - методического отдела ОГБУЗ КОКБ имени Королева Е.И., телефон для связи: 8(915)9078448, адрес электронной почты: raevskayaau@kob.dzo-kostroma.ru.

8. Пациенты, подлежащие реабилитации, направляются из стационара в медицинские организации, оказывающие данный вид медицинской помощи.

9. При невозможности использования специализированной (санитарно-авиационной) службы для эвакуации пациентов, больные из отдаленных и труднодоступных населенных пунктов с экстренными и неотложными сердечно-сосудистым заболеваниями/состояниями госпитализируются в ближайшую медицинскую организацию, имеющую в своем составе палату (блок) реанимации и интенсивной терапии или отделение анестезиологии-реанимации.

10. При выявлении у больного, находящегося на лечении в стационарных условиях, показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным и (или) кардиохирургическим вмешательствам, больной переводится в медицинскую организацию, имеющую в своем составе кардиохирургическое отделение или отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Больные с острым коронарным синдромом при наличии показаний к неотложным рентгенэндоваскулярным вмешательствам госпитализируются в РСЦ ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И." в соответствии с маршрутизацией (приложение N 2; приложения N 3.1; 3.2; 3.3 к настоящему приказу).

11. Рентгенэндоваскулярные вмешательства (первичное чрезкожное вмешательство) при неосложненном течении выполняется в первые 12 часов от начала течения заболевания. При осложненном течении острого коронарного синдрома сроки рентгенэндоваскулярных вмешательств могут быть продлены. После тромболитической терапии ренггенэндоваскулярное вмешательство может быть выполнено в период до 24 часов от начала течения заболевания.

12. При наличии показаний к неотложным кардиохирургическим вмешательствам, за исключением рентгсноэндоваскулярных вмешательств и имплантации постоянного ЭКС. больного доставляют в экстренном порядке санитарным авто- или авиатранспортом в Федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь (при наличии квот на оказание высокотехнологичной медицинской помощи) или учреждения других субъектов РФ, имеющие в своем составе указанные специализированные подразделения, предварительно уведомив департамент здравоохранения Костромской области.

13. Медицинские организации Костромской области, в которых оказывается специализированная медицинская помощь пациентам с ОКС, принимают участие в ведении регионального и федерального регистра острого коронарного синдрома. Ответственным и координирующим звеном в указанных регистрах является Региональный сосудистый центр.

14. Информация о пациентах (копии выписных эпикризов в электронном виде), выписывающихся из стационаров после перенесенного ОКС, в день выписки передаются в медицинские организации, оказывающие амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь и осуществляющих диспансерное наблюдение по месту жительства, а также в кардиологическую поликлинику ОГБУЗ КОКБ имени Королева Е.И. по защищенным каналам связи или отправляются в РЭМД при ведении медицинской карты стационарного больного в электронном виде в РМИС.

15. Врачи терапевты участковые, врачи общей практики, врачи кардиологи амбулаторного звена не реже 1 раза в год должны проходить обучение современным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению и диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе перенесших ОКС. с акцентом на лиц трудоспособного возраста, с целью профилактики развития повторного инфаркта миокарда.

16. Маршрутизация пациентов с острым коронарным синдромом в случае неисправности ангиографа в ОГБУЗ "КОКБ имени Королева Е.И."

16.1. Пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ после выполненной на догоспитальном этапе тромболитической терапии доставляются в РСЦ и ПСЦ Костромской области в соответствии с установленной маршрутизацией и переводятся в течение первых 24 часов для проведения отсроченного чрескожного коронарного вмешательства (стентирования коронарных артерий) в ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" с использованием сил и средств санитарного авто- и авиатранспорта.

Перевод пациентов должен быть предварительно согласован с заведующим отделением неотложной кардиологии ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" или дежурным кардиологом.

16.2. Пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на ЭКГ давностью до 48 часов, проживающие в г. Волгореченск. бригадами СМП доставляются в ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" для проведения первичного ЧКВ.

16.3. Пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST на ЭКГ доставляются в РСЦ и ПСЦ Костромской области в соответствии с установленной маршрутизацией, и переводятся для проведения чрескожного коронарного вмешательства (стентирования коронарных артерий) в ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" но показаниям, в сроки, установленные действующими клиническими рекомендациями, в зависимости от степени риска.

Перевод пациентов должен быть предварительно согласован с заведующим отделением неотложной кардиологии ОБУЗ "Ивановская областная клиническая больница" или дежурным кардиологом.