Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 30 июля 2024 года N 136-п

                               Заявление

     от _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     работающего(ей) по специальности ___________________________________

     в должности ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (должность и место работы)

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

     Контактный номер телефона __________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Прошу исправить  допущенные  опечатки  и  (или)  ошибки  в  выданных

документах в результате предоставления государственной услуги для:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя и отчество (при наличии)

     1. Ошибки (опечатки) в документе: _________________________________;

     2. Суть ошибки и (или) опечатки ___________________________________;

     3. Прошу исправить на: ____________________________________________.

     4. Почтовый адрес заявителя _______________________________________

     5. Адрес электронной почты заявителя ______________________________

     6. Телефон/факс заявителя _________________________________________

     7. Способ получения итогового решения (нужное отметить)

      на электронную почту заявителя;

      на бумажном носителе при личной явке в Министерство;

       на  бумажном  носителе  почтовым  отправлением  по   указанному в

заявлении адресу

     8. К заявлению прилагаются следующие документы

     1) __________ на ___ л.

     2) __________ на ___ л.

     3) __________ на ___ л.

     В соответствии со ст. 9 Федерального закона от  27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных  данных"  в  целях  проведения  аттестации  даю  согласие

Оператору и Третьим лицам на сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение, уничтожение (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и

уничтожение своих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество; дата, место рождения; пол; адрес; профессия;

реквизиты документов об образовании, о  профессиональной  переподготовке,

повышении квалификации;  сведения  о  награждении;  сведения  о  трудовой

деятельности; сведения о смене фамилии, имени,  отчества,  а  также  иных

данных,  связанных  с  прохождением   аттестации   в   целях   соблюдения

законодательства  в  сфере  защиты  персональных  данных,   совершаемые с

использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

     Оператор: Министерство здравоохранения  Саратовской  области,  отдел

кадров  (410012,  Саратовская  область,  г. Саратов,     ул. Рабочая, зд.

145/155, помещ. 34).

     Третье  лицо:  Экспертные  группы   территориальной   аттестационной

комиссии министерства здравоохранения Саратовской области.

     Содержание действий по обработке персональных данных,  необходимость

их  выполнения,  а  также  мои  права  по  отзыву  данного   согласия мне

разъяснены.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва  в

письменной форме.

     Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному

заявлению. Всю  ответственность  за  неблагоприятные  последствия  отзыва

согласия беру на себя.

     ________________________                    ________________________

          (подпись)                                      (дата).".