Приложение 1. Заявление об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Приложение 1
к Регламенту

Форма заявления

                                               Председателю комитета

                                               по земельным ресурсам

                                               и землеустройству

                                               города Барнаула

                                               _____________________

                                                       Ф.И.О.

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории.

Сведения о заявителе

1. Заявитель   -    гражданин    (физическое лицо),    представитель

заполняет сведения о представляемом им гражданине  (физическом лице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан),__________

серия ___________ N ____________ выдан _____________________________

                                           (дата выдачи и орган,

                                             выдавший документ)

ИНН ________________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _____________________

____________________________________________________________________

2. Заявитель - юридическое  лицо,  представитель заполняет  сведения

о представляемом им юридическом лице

Наименование  юридического  лица ___________________________________

____________________________________________________________________

Место  нахождения  юридического  лица ______________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

____________________________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Заполняется российским юридическим лицом:

ИНН/ОГРН/ __________________________________________________________

Заполняется иностранным юридическим лицом:

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________________

____________________________________________________________________

Дата регистрации (инкорпорации) ____________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ___________________________________

3. Заявитель - представитель

Данные представителя _______________________________________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий личность  представителя  заявителя    (для

граждан),______________ серия  __________ N ________ выдан _________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства __________________________________________________,

             (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) _______________________________________ _,

____________________________________________________________________

зарегистрированной _________________________________________________

Номера контактных телефонов _______________________________________,

Сведения  о  представляемом  лице  указаны   в  блоке,   заполненном

для заявителя ______________________________________________________

Прошу принять решение  об  утверждении схемы расположения земельного

участка  (земельных участков),   образованного   (образованных)  в

результате  ______________________  (раздела, выдела)

            (выбрать необходимое)

из земельного(-ых) участка(-ов):

____________________________________________________________________

     (находящегося в муниципальной собственности города Барнаула)

категория земель __________________________________________________,

____________________________________________________________________

     (указать категорию, например: земли населенных пунктов)

вид разрешенного использования _____________________________________

___________________________________________________________________,

адрес места расположения ___________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер исходного земельного участка, который  планируется

разделить, или  кадастровые  номера земельных  участков,  из которых

планируется выделить земельный участок (земельные участки) _________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

площадь (в кв. м, га) _____________________________________________,

Образование  земельных  участков   предусмотрено   документацией  по

планировке территории ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Реквизиты   утвержденного    проекта   межевания   территории,  если

объединение   земельных   участков   планируется    осуществить    в

соответствии   с   данным   проектом _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу предоставить

следующим  способом  (сделать  отметку в  поле слева  от  выбранного

способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (в случае подачи заявления через МФЦ)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (__________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (в случае подачи заявления посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне  разъяснено,  что   в   соответствии   с   Федеральным   законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об        организации         предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг" документы,  указанные в

пункте 6.6 подраздела 6 раздела II Административного      регламента

предоставления муниципальной услуги  "Утверждение схемы расположения

земельного   участка   или   земельных   участков,   находящихся   в

муниципальной   собственности,   свободных   от   зданий,  строений,

сооружений,  на  кадастровом  плане  территории",  необязательны для

предоставления  и  могут  быть  получены  органом,   предоставляющим

муниципальную  услугу,  по  запросу   в   порядке  межведомственного

информационного взаимодействия. Документы (сделать  отметку  в  поле

слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку  персональных  данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление,

изменение),  использование, обезличивание, блокирование, уничтожение

персональных  данных,   а   также  иные  действия,  необходимые  для

обработки персональных данных в рамках предоставления  муниципальной

услуги  в  соответствии  с  законодательством  Российской Федерации)

органом,   предоставляющим   муниципальную   услугу,   в   целях  ее

предоставления.

Персональные   данные  передаются  с  согласием  их  распространения

определенному кругу органов государственной власти, органов местного

самоуправления    города   Барнаула,   организаций   для   действий,

направленных   на   обеспечение   межведомственного  информационного

взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные   данные   передаются   с   согласием  их  обработки  с

использованием  средств  автоматизации  или  без использования таких

средств,  если обработка персональных данных без использования таких

средств соответствует характеру действий  (операций),  совершаемых с

персональными данными.

Согласие  на  обработку персональных данных действует неограниченное

время.

Подтверждаю  согласие  на  информирование   о   ходе  предоставления

муниципальной  услуги  (при  необходимости),  в том числе о возврате

заявления  (направление  уведомления  о  возврате  заявления)  путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному   контактному   телефону,   в

соответствии      с      требованиями      Федерального       закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ____________ 20____ г.
(дата подачи (направления) заявления)	(подпись заявителя)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя)

______________________________

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.

______________________________