Приложение В. Информация для пациентов

Приложение В

Информация для пациентов

Что такое болезнь Гоше?

Болезнь Гоше (БГ) - наследственное заболевание из группы лизосомных болезней накопления. Причиной болезни Гоше является снижение активности лизосомного фермента -D-глюкозидазы (глюкоцереброзидазы), ответственного за расщепления сложных жироподобных молекул. Нарушение активности фермента приводит к накоплению в особых клетках - макрофагах нерасщепленных липидов и образованию характерных клеток накопления - клеток "Гоше".

Болезнь Гоше - очень редкое заболевание и частота его 1:40000 - 1:70000 новорожденных, но среди евреев-ашкенази (выходцев из Восточной Европы) частота БГ достигает 1:450 - 1:1000 новорожденных.

Как проявляется болезнь Гоше?

Болезнь Гоше может проявляться по-разному: симптомы могут проявляться в разном возрасте и различаться по своей тяжести. Возраст начала варьирует от 0 до 60 лет. Выделяют формы болезни Гоше с поражением нервной системы (тип 2 и 3) и без поражения нервной системы (тип 1).

Болезнь Гоше 1 типа - самая частая форма, протекает без поражения нервной системы, и основными признаками являются увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия), снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения) и эритроцитов и гемоглобина (анемия). Постоянный и наиболее ранний признак заболевания - увеличение селезенки (спленомегалия). При пальпации селезенка увеличена, иногда размеры селезенки могут превышать норму в 5 - 80 раз. По мере прогрессирования спленомегалии в селезенке могут развиваться инфаркты (кровоизлияния) и фиброзные изменения (замещение ткани селезенки соединительной тканью), которые не всегда имеют клинические проявления, но являются опасными осложнениями заболевания. Гепатомегалия (увеличение печени) при болезни Гоше выражена в меньшей степени, чем спленомегалия и развивается, как правило, в более поздние сроки. Исключение составляют больные после спленэктомии (удаления селезенки), у которых в отсутствии лечения может наблюдаться значительное увеличение размеров печени. Функция печени, как правило, не страдает. При прогрессировании Болезни Гоше может развиться портальная гипертензия (застой крови в венах печени). Развивается повышенная кровоточивость (геморрагический синдром), это связано с уменьшением количества тромбоцитов (тромбоцитопенией) и нарушением их функций. Проявляется в виде подкожных кровоподтеков (гематом), кровоточивости слизистых оболочек и длительных кровотечений после малых оперативных вмешательств. Поражение легких встречается редко (1 - 2 % больных), преимущественно у спленэктомированных пациентов, и проявляется как интерстициальное заболевание легких или поражение легочных сосудов с развитием симптомов легочной гипертензии. Типичным проявлением болезни Гоше типа 1 является поражение костно-суставной системы, которое протекает от бессимптомного снижения плотности костной ткани и деформации дистальных отделов бедренных костей (колбы Эрленмейера) до тяжелейшего остеопороза с множественными патологическими переломами и ишемическими некрозами, ведущими к развитию вторичных остеоартрозов и, как следствие, необратимых ортопедических дефектов. У большинства больных с болезнью Гоше наблюдаются хронические боли в костях. Характерны костные кризы, сопровождающиеся мучительными болями, гиперемией и болезненностью в области суставов, снижением двигательной активности, лихорадкой, ознобом. Именно поражение костно-суставной системы определяет тяжесть течения БГ и качество жизни пациентов.

При болезни Гоше 2 и 3 типов в патологический процесс вовлекается нервная система, поэтому их называют нейронопатическими. Клиническая картина характеризуется сходными с 1 типом поражением внутренних органов (печени и селезенки), нарушениями свертываемости крови за счет тромбоцитопении и патологией костей скелета, а также наблюдаются различные неврологические нарушения. Основные симптомы БГ типа 2 возникают в первые 6 месяцев жизни, отмечаются прогрессирующая задержка психомоторного развития и потеря ранее приобретенных навыков, повышение мышечного тонуса, нарушения глотания, судороги.

Главной особенностью клинических проявлений БГ типа 3 является то, что наряду с поражением паренхиматозных органов (гепатоспленомегалия) наблюдаются неврологические проявления, сходные с таковыми при типе 2 БГ, но менее выраженные и возникающие, как правило, в возрасте от 6 до 15 лет и позже. У пациентов могут наблюдаться снижение интеллекта, нарушение поведение, нарушение походки, речи и письма, могут присоединиться судороги.

Как устанавливают диагноз болезнь Гоше?

"Золотым стандартом" современной диагностики болезни Гоше является определение активности фермента -D-глюкозидазы. Активность фермента можно определять в лейкоцитах периферической крови, а также в пятнах высушенной крови. При этом степень снижения активности фермента не коррелирует с тяжестью клинических проявлений и течением заболевания. Снижение активности фермента -D-глюкозидазы является основанием для установления диагноза.

Дополнительным биохимическим маркером, характерным для болезни Гоше, служит значительное повышение активности хитотриозидазы - гидролитического фермента, синтезируемого активированными макрофагами (клетками Гоше), в плазме крови. У пациентов с болезнью Гоше активность фермента повышается в сотни раз. На фоне терапии наблюдается снижение активности хитотриозидазы, что является одним из показателей эффективности проводимой терапии. Однако 6 % общей популяции составляют носители гомозиготной мутации гена хитотриозидазы, что выражается в отсутствии активности фермента в плазме крови. Поэтому в редких случаях определение активности хитотриозидазы не может быть использовано для диагностики и мониторинга БГ.

Недавно в качестве более специфичного биомаркера стали применять соединение, которое можно определять также в пятнах высушенной крови - глюкозилсфингозин (Lyso-Gb1).

Проведение молекулярно-генетического анализа с целью поиска мутаций гена GBA имеет важное значение для проведения комплексного исследования для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (пренатальной диагностики) в семье. Также в некоторых случаях выявление определенной мутации позволяет уточнить тип заболевания Гоше, его тяжесть и скорость прогрессирования.

Комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (пренатальная диагностика) проводится на 9 - 11 неделях беременности. В материале, который называется ворсины хориона (то из чего в последующем формируется плацента), определяют активность фермента и проводят тестирование для выявления мутаций в гене. На основании проведенного анализа делают вывод болен внутриутробный ребенок или здоров. Современные технологии позволяют проводить и преимплантационное генетическое тестирование (преимплантационную диагностику). Оплодотворение проводится в пробирке, затем отбирают только те оплодотворенные эмбрионы на стадии нескольких бластомеров, в которых нет семейной мутации и их имплантируют в организм матери. При данной процедуре есть свои риски, которые может разъяснить врач-генетик.

Как наследуется болезнь Гоше?

Ген фермента глюкоцереброзидазы (GBA) расположен на хромосоме 1q21. У пациентов с болезнью Гоше присутствуют изменения в данном гене - "мутации".

БГ наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что болезнь проявляется только в том случае, если оба родителя являются носителями болезни ("мутации") и, хотя сами не болеют, но каждый передает ребенку измененный ген. Большинство семей, где есть ребенок с этим заболеванием, не сталкивались раньше с подобной проблемой. Риск повторного рождения ребенка с болезнью Гоше в семье, где уже есть дети с этим заболеванием, составляет 25 % в каждую беременность.

В одной семье заболевание не всегда протекает полностью одинаково и первые симптомы могут появляться в разном возрасте. У братьев и сестер пациента может быть болезнь Гоше, даже если у них на момент диагностики не было симптомов заболевания. В данном случае необходимо провести диагностику, чтобы как можно раньше начать терапию и избежать осложнений. Также они могут быть носителями, как их родители. Что касается других членов семьи, то им важно сообщить, что они могут быть носителями. Это значит, что и у них есть риск рождения ребенка с данным заболеванием.

Все семьи с этим заболеванием должны обязательно пройти медико-генетическое консультирование и получить полную информацию от врача-генетика о риске повторного проявления данного заболевания в семье, обсудить со специалистом все вопросы, связанные с наследованием заболевания. Лечащие врачи не всегда имеют возможность поговорить с семьей и рассказать о рисках и возможностях, которые может предоставить современная генетика. У врача-генетика можно узнать риск рождения больного ребенка в данной семье, обследовать родственников, если это необходимо, обсудить комплексное исследование для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (пренатальную диагностику) и преимплантационное генетическое тестирование (преимплантационную диагностику). В России медико-генетические консультации работают в каждом регионе.

Для проведения комплексного исследования для пренатальной диагностики нарушений развития ребенка (пренатальной диагностики) и преимплантационного генетического тестирования (преимплантационной диагностики) супружеской паре предварительно необходимо пройти обследование на носительство мутаций в гене GBA, вызывающих данное заболевание, обратившись в специализированные диагностические лаборатории и медицинские центры.

Как лечат болезнь Гоше?

Лечение болезни Гоше заключается в назначении пожизненной ферментной заместительной терапии (ФЗТ). Введение недостающего фермента позволяет улучшить состояние пациентов, в некоторых случаях добиться практические полного купирования основных клинических проявлений заболевания. ФЗТ показана для пациентов с подтвержденным диагнозом БГ 1 типа без поражения нервной системы или с хроническим поражением нервной системы (БГ 3 типа), у которых имеются клинически значимые неневрологические проявления заболевания.

Несколько препаратов для ФЗТ с доказанной эффективностью, зарегистрированы в РФ.

Основными целями лечения являются:

уменьшение спленомегалии и повышение уровня тромбоцитов;

прекращение костных кризов;

регресс патологических изменений пораженных органов и восстановление их функций;

улучшение показателей физического развития;

предупреждение необратимого поражения костно-суставной системы;

улучшение качества жизни пациентов.

ФЗТ начинают в стационаре. Препарат вводится внутривенно капельно в течение 1,5 - 2 часов, частота введения - 1 раз в 14 дней. В связи с гетерогенностью БГ доза препарата для каждого пациента должна подбираться индивидуально. Важно как можно раньше начать ФЗТ, чтобы избежать тяжелых осложнений заболевания.

Также, в зависимости от состояния пациента, проводится поддерживающая симптоматическая терапия.

Какой мониторинг необходим для пациентов с болезнью Гоше?

Необходим мультидисциплинарный подход к наблюдению и лечению пациентов с болезнью Гоше специалистами разных профилей для обеспечения комплексного подхода к терапии и своевременной ее коррекции при необходимости. Для пациентов с болезнью Гоше необходимы регулярные обследования, включающие ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, проведение общего клинического и биохимического анализа крови. Необходимо попросить врача дать рекомендации по частоте проведения исследований.

Как пациенты получают лечение в Российской Федерации?

Болезнь Гоше относится к числу редких наследственных болезней обмена веществ и входит в программы высокозатратных нозологий (ВЗН), лечение которых проводится за счет средств федерального бюджета. С 2023 года лекарственное обеспечение детей с БГ проводится за счет фонда "Круг добра".

Как могут помогать родные и близкие?

Не забывайте - от семьи также зависит успех лечения. Нужно соблюдать рекомендации, не допускать больших перерывов в терапии, уделять внимание реабилитации и плановым обследованиям. Все члены семьи должны знать, что пациент нуждается в проведении ферментной заместительной терапии. Крайне важно четко выполнять все назначения по приему лекарственных препаратов, назначенных врачом.

Прогноз зависит от формы заболевания и терапии. При своевременном начале лечения при болезни Гоше 1 типа прогноз, как правило, благоприятный, пациенты могут вести обычный образ жизни.