Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации Вагайского
муниципального района
от 31 июля 2024 г. N 97

Приложение N 2
к Регламенту

                           Руководителю _________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                           ______________________________________________

                                 родителя (законного представителя)

                           фамилия ______________________________________

                           имя __________________________________________

                           отчество (при наличии) _______________________

                           Документ, удостоверяющий личность: ___________

                           серия _________________ N ____________________

                           выдан когда ___________ кем __________________

                           ______________________________________________

                           Место жительства:

                           Населенный пункт _____________________________

                           улица ________________________________________

                           дом _________ корп. __________ кв. ___________

                           Телефон ______________________________________

                           E-mail: ______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в ____________________________________________________________ (наименование образовательной организации) __________________________________________________________________________
Режим пребывания: _________________________________________________________ Выбор языка образования: ________________________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)
моего сына/ мою дочь _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения) __________________________________________________________________________
Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)
адрес места жительства/пребывания/ проживания (нужное подчеркнуть) ребенка: населенный пункт _____________________, улица _______________________________ дом _______ корп. ________ кв. _______.
Сведения о втором родителе (законном представителе): фамилия _________________________________________________________________ имя ______________________ отчество (при наличии) ___________________________; место жительства: _________________________________________________________; адрес электронной почты: _______________________ телефон ____________________.
С уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников _____________________________________________________________ (перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________, ознакомлен (а).
Выбор направленности группы:
общеразвивающая оздоровительная			компенсирующая комбинированная
да	нет	Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "v"		в виде бумажного документа		в виде электронного документа
		При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги					_______________________ (адрес электронной почты)

            ______________ __________________________________

               (дата)           (подпись заявителя)

            ______________ __________________________________

               (дата)           (подпись второго родителя

                      (законного представителя))

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных: - реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении; - паспортные данные родителей (законных представителей); - данные, подтверждающие законность представления прав ребенка; - адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей), адрес электронной почты; - ___________________________________; - ___________________________________.
	_____________ (дата)	______________________ (подпись заявителя)