Приложение Г1. Опросник для определения факторов риска неприверженности у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Приложение Г1

Опросник для определения факторов риска неприверженности у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Название на русском: Опросник для определения факторов риска неприверженности у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Источник: Федяева О.Н., Сирота Н.А. Факторы риска неприверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией и способы их выявления. Медицинский Совет. 2014;(7):77-79.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить)

Назначение: определения факторов риска неприверженности АРВТ у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Содержание и интерпретация:

	Вопросы анкеты, заполняемые пациентом		Способ оценки
1	Оцените Ваше семейное положение	Я холост/не замужем и проживаю отдельно	3 балла
		Я нахожусь в браке (зарегистрированном или гражданском)	2 балла
		Я холост/не замужем и проживаю с родителями	1 балл
2	Укажите полученное Вами образование	Окончил высшее учебное заведение	3 балла
		Получил среднее профессиональное образование	2 балла
		Окончил только среднюю школу	1 балл
3	Опишите, как часто Вы употребляете алкогольные напитки	Не употребляю совсем или употребляю, но реже 1 раза в месяц	3 балла
		Употребляю от 1 раза в месяц до 1 раза в неделю	2 балла
		Употребляю чаще 1 раза в неделю	1 балл
4	Проводилась ли замена препаратов для лечения ВИЧ-инфекции с момента назначения антиретровирусной терапии	Нет	2 балла
		Да	1 балл
5	Сколько таблеток Вы принимаете в день после назначения антиретровирусной терапии:	от 1 до 3 таблеток	3 балла
		от 4 до 7 таблеток	2 балла
		свыше 7 таблеток	1 балл
	Вопросы анкеты, заполняемые лечащим врачом		Способ оценки
6	Наличие: 1) полинейропатии 2) лихорадки неясной этиологии 3) анемии	Отсутствуют все 3 признака	4 балла
		Отсутствуют 2 признака из 3	3 балла
		Отсутствует 1 признак из 3	2 балла
		Имеются все 3 признака	1 балл
7	Вирусная нагрузка (критериальный диапазон от 100 тыс. до 500 тыс. копий/мл)	Нет вирусной нагрузки	3 балла
		Вирусная нагрузка за пределами критериального диапазона	2 балла
		Вирусная нагрузка в пределах критериального диапазона	1 балл
8	Результат заполнения шкалы Шихана	Уровень тревожности 30 баллов	9 баллов
		Уровень тревожности 31 - 40 баллов	6 баллов
		Уровень тревожности > 40 баллов	3 балла
Высокая приверженность АРВТ			> 24 баллов
Умеренная приверженность АРВТ			22 - 24 балла
Неприверженность АРВТ			< 22 баллов