Приложение А3.3. Информированный отказ

Приложение А3.3

Информированный отказ

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной терапии

Я, __________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина)

"__" _____________________ г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

(адрес   места   жительства   гражданина)   при  оказании  мне  первичной

      медико-санитарной помощи в (название медицинской организации)

отказываюсь   от   следующих  видов медицинских вмешательств,  включенных

в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств,  на  которые

граждане дают информированное добровольное согласие при  выборе   врача и

медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,

утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской  Федерации  от  23 апреля  2012 г.   N 390н   (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082)  (далее

- виды медицинских вмешательств):

     1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

     2.  Осмотр,  в  том  числе   пальпация,   перкуссия,   аускультация,

вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.

     3. Антропометрические исследования.

     4. Термометрия.

     5. Тонометрия.

     6. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.

     7. Неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций.

     8.  Исследование   функций   нервной   системы     (чувствительной и

двигательной сферы).

     9.  Лабораторные  методы  обследования,  в  том  числе  клинические,

биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.

     10.   Функциональные    методы    обследования,       в    том числе

электрокардиография.

     11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография

легких (для лиц старше 15 лет) и рентгенография  органов  грудной  клетки

(прицельная  рентгенография  органов  грудной   клетки),   ультразвуковые

исследования.

     12. Введение лекарственных препаратов по  назначению  врача,  в  том

числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

     13. Антиретровирусная терапия.

     14. Другое:

_________________________________________________________________________

        (наименование другого вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником __________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в   доступной  для  меня  форме мне разъяснено состояние моего  здоровья,

диагноз,    изложены    цели,    характер,       необходимость проведения

диагностических и лечебных мероприятий. Разъяснено, что предложенная  мне

антиретровирусная терапия направлена  на  подавление  размножения  вируса

иммунодефицита человека в  моем  организме,  замедление  прогрессирования

ВИЧ-инфекции,  что  позволит  увеличить  продолжительность   и   улучшить

качество моей жизни.  Разъяснено,  что  предоставление  антиретровирусных

препаратов (по АТХ-классификации: противовирусных  препаратов  системного

действия) осуществляется на бесплатной основе. Мне разъяснены  и  понятны

возможные        последствия        отказа        от         медицинского

вмешательства/антиретровирусной терапии (нужное подчеркнуть), в том числе

вероятность развития осложнений заболевания  (состояния),  что   отказ от

антиретровирусной  терапии  у  меня  может  привести  к  прогрессированию

ВИЧ-инфекции  с  развитием  угрожающих  жизни   проявлений,     таких как

генерализованный   туберкулез,   пневмоцистная    пневмония,    поражения

центральной   нервной    системы    различными       инфекциями, развитие

онкологических заболеваний и др. вплоть до гибели.  Разъяснено,  что  при

возникновении необходимости в осуществлении медицинского вмешательства, в

отношении которого  оформлен  настоящий  отказ,  я  имею  право  оформить

информированное  добровольное  согласие   на   такой   вид   медицинского

вмешательства.

     Настоящим  я  подтверждаю  свой  добровольный    отказ от проведения

мне  антиретровирусной  терапии,   последствия     отказа мне разъяснены,

ответственность за состояние моего здоровья беру на себя.

Причина отказа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________

(подпись)   (Ф.И.О. гражданина)

___________________________________________

(подпись)   (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" ____________ 20__ года