Приложение А3.2. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии

Приложение А3.2

    Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии

Я _______________________________________________________________________

               (Ф.И.О., домашний адрес, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

настоящим    подтверждаю  свое  добровольное  согласие  на   мое  лечение

лекарственными    препаратами,    направленными     на     предотвращение

прогрессирования ВИЧ-инфекции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я подтверждаю, что мне разъяснено:

     что  предложенная  мне  антиретровирусная   терапия     назначена по

клиническим  и  лабораторным  показаниям,  и  направлена  на   подавление

размножения вируса иммунодефицита человека в моем  организме,  замедление

прогрессирования ВИЧ инфекции, что позволит увеличить продолжительность и

улучшить качество моей жизни.

     что  на  сегодняшний  день  не  существует   лечения,   позволяющего

излечиться от ВИЧ инфекции.

     что   все   антиретровирусные   препараты   (по   АТХ-классификации:

противовирусные  препараты   системного   действия),     назначенные мне,

разрешены к  применению  в  Российской  Федерации  и   предоставляются на

бесплатной основе.

     что    антиретровирусные    препараты     (по     АТХ-классификации:

противовирусные   препараты   системного   действия),   как   и    другие

лекарственные препараты, могут вызывать нежелательные явления, информация

о которых предоставлена мне лечащим врачом.

     что назначенная мне антиретровирусная терапия может быть  прекращена

по  моему  собственному  желанию  или  решению   лечащего     врача из-за

несоблюдения мною режима приема препаратов и/или графика обследования.

     Я обязуюсь:

     согласно   графику,   установленному   лечащим   врачом,   проходить

лабораторные  обследования  и  консультаций,   в   целях   своевременного

мониторинга, назначенного мне лечения;

     принимать назначенные мне лекарственные препараты в  соответствии  с

режимом приема и указаниями лечащего врача;

     в кратчайшие сроки сообщать лечащему врачу обо всех изменениях схемы

лечения, а также об изменениях в моем состоянии, если я считаю,  что  это

связано с назначенным мне лечением.

     Я информирован(а), что в соответствии  с  требованиями  Федерального

Закона  Российской  Федерации  N 323-ФЗ   в   случае     нарушения сроков

лабораторного обследования и/или посещения  лечащего  врача,  меня  будут

приглашать в  медицинскую  организацию  по  телефону/посещением   на дому

специалистами поликлиники.

Пациент   ____________________   ________________ Дата __________________

           (Ф.И.О.) (подпись)

Врач   _______________________

______________________________ Дата __________________ (Ф.И.О.) (подпись)