Приложение 3. Заявление по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Установление опеки
или попечительства
над детьми, оставшимися
без попечения родителей"

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (руководителю (начальнику)

                                              Уполномоченного органа,

                                              предоставляющего Услугу,

                                                   фамилия И.О.)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (наименование документа

                                         удостоверяющего личность, серия,

                                             номер, когда и кем выдан)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (адрес места жительства

                                           (пребывания), телефон, адрес

                                                 электронной почты)

Заявление
по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданном в результате предоставления Услуги документе

     Прошу исправить опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное   подчеркнуть) в

решении о предоставлении Услуги (об отказе в  предоставлении  Услуги)  от

____________ N ____________ наименование: _______________________________

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (краткое описание опечатки и (или) ошибки и место ее расположения в

         выданном в результате предоставления Услуги документе)

     Прошу изложить _____________________________________________________

                    (указать правильное написание соответствующих данных)

________________________________________________________________________.

     Способ получения результата (нужное отметить знаком "V"):

     ___ почтовым отправлением;

     ___ лично в Уполномоченном органе;

     ___ личный кабинет на Региональном портале.

     Даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

___________________                                    __________________

      (дата)                                                (подпись)

     Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5
6

Принято "____" ______________ 20___ г.     ______________________________

                                           (Фамилия И.О., должность лица)

Начальник отдела опеки и попечительства в отношении несовершеннолетних

Ю.Л. Босенко