Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов (компенсации расходов в порядке авансирования, компенсации расходов в порядке окончательного расчета)

Приложение N 1
к Порядку предоставления дополнительных мер
социальной поддержки отдельным категориям
инвалидов (детей-инвалидов) по приспособлению
жилых помещений с учетом потребностей
инвалидов (детей-инвалидов)

                                             Начальнику государственного

                                             казенного учреждения -

                                             управления социальной защиты

                                             населения по

                                             ____________________________

                                               (городу, округу, району)

                                             от

                                             ___________________________,

                                                 (Ф.И.О. гражданина)

                                             проживающего по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             телефон: ___________________

                                 Заявление

             о предоставлении компенсации расходов (компенсации

           расходов в порядке авансирования, компенсации расходов

                    в порядке окончательного расчета)

                           (нужное подчеркнуть)

     Прошу предоставить мне компенсацию понесенных расходов  (компенсацию

расходов в порядке  авансирования,   компенсацию   расходов   в   порядке

окончательного расчета)

  (нужное подчеркнуть)

в сумме _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (цифрами и прописью)

в связи с:

(нужное отметить "V")

	пристройкой пандуса, балкона (лоджии) с пандусом к жилому помещению инвалида (пандуса к балкону (лоджии) жилого помещения инвалида)
	приобретением инвентарных или телескопических пандусов, включая их доставку, сборку, установку (при необходимости) для использования на лестницах внутри подъезда многоквартирного дома, в котором расположено жилое помещение инвалида, а также на входных лестницах индивидуального жилого дома (многоквартирного дома), в котором инвалид зарегистрирован по месту жительства
	приспособлением жилого помещения инвалида с учетом потребностей инвалида путем приобретения доводчиков, включая их доставку и установку на входных и балконных дверях, расширения дверных и арочных проемов входных, внутренних квартирных и балконных дверей в жилом помещении инвалида, приобретения инвентарных пандусов, включая их доставку и установку на порогах дверных коробок входных и балконных дверей, приобретения поручней, включая их доставку и установку на лестницах, пандусах жилого помещения инвалида
	приобретением мобильных подъемников, включая их доставку, сборку, установку (при необходимости)
	приобретением стационарных подъемников, включая их доставку, сборку и установку (при необходимости)

и перечислить ее на расчетный счет: ____________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование кредитной организации, ее реквизиты (БИК, ИНН, КПП)

     Прилагаю копии следующих документов:

1) ____________________________________________________________

2) ____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

4) ____________________________________________________________

15) ____________________________________________________________

     С  Порядком  предоставления  дополнительных мер социальной поддержки

отдельным  категориям инвалидов (детей-инвалидов) по приспособлению жилых

помещений    с    учетом    потребностей    инвалидов  (детей-инвалидов),

утвержденным постановлением Правительства Амурской области от ___________

N ____ (далее - Порядок), ознакомлен(а).

     Ознакомлен(а)  и  согласен(на),  что  проверка  фактического наличия

приобретенных    технических  средств  (приспособления  жилого  помещения

инвалида),  а  также  соответствия  выполненных  мероприятий, указанных в

пункте 1.3  Порядка, акту обследования (в случае обращения с заявлением о

предоставлении  компенсации  расходов  (компенсации  расходов  в  порядке

авансирования)    в  связи  с  проведением  мероприятий,  предусмотренных

подпунктами 1,  3, 5 пункта 1.3 Порядка) и документам, представленным для

получения  компенсации  расходов,  осуществляется  путем  осмотра  жилого

помещения    инвалида,   в  том  числе  непосредственно  места  установки

технического средства (места приспособления жилого помещения инвалида).

______________        _____________        ______________________________

     дата                 подпись                       Ф.И.О.