Приложение N 1. Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты в случае рождения третьего ребенка или последующих детей в семье

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной денежной выплаты в случае
рождения третьего ребенка или последующих
детей семьям, проживающим на
территории Костромской области

Форма

                   В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                   (наименование уполномоченного государственного органа)

                   от ___________________________________________________

                        (фамилия, имя. отчество (при наличии) заявителя)

                                               проживающего(ей) по адресу

                   ______________________________________________________

                                        (указать адрес)

                   ______________________________________________________

                   _____________________________________________________,

                                       документ, удостоверяющий личность:

                   наименование _________________________________________

                   серия ___________________ номер ______________________

                   выдан ________________________________________________

                   ______________________________________________________

                         (наименование органа, выдавшего документ,

                   ______________________________________________________

                           удостоверяющий личность, дата выдачи)

                   Номер телефона и адрес электронной почты

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                                        (при наличии)

                                Заявление

   о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной выплаты в случае

       рождения третьего ребенка или последующих детей в семье

     Я, _________________________________________________________________

                      (Фамилия, имя, отчество без сокращений)

прошу назначить мне ежемесячную денежную  выплату   в   случае   рождения

третьего ребенка или последующих детей в семье на сына (дочь)

_________________________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается на основании записи в паспорте или документе),

   подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи

N п/п	Ф.И.О. членов семье	Дата рождения	Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

Вил и величина дохода за период с _________________ по _________________,

предшествовавший дню подачи заявления.

       (Указать доход семьи за три последних календарных месяца,

   предшествующих месяцу подачи заявления об оказании государственной

                                социальной помощи).

     Сведения о детях, в отношении которых родители: лишены  родительских

прав, ограничены судом в отношении хотя бы одного ребенка, у которых хотя

бы один из детей находится на полном государственном обеспечении.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка, адрес места жительства, места

                пребывания, фактического проживания)

Вид дохода	Суммарный доход членов семьи, руб.
Доход по основному месту работы
Доход от иной деятельности
Пособие по безработице
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества
Алименты, получаемые членами семьи
Иные доходы
ИТОГО:

Мне {моей семье) принадлежит имущество на праве собственности ___________

_________________________________________________________________________

                            (указать имущество)

Денежные средства прошу перечислить (нужное   подчеркнуть)   в   почтовую

организацию/кредитное учреждение ________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование банковской организации)

Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:

Лицевой счет N _____________________________________

Обязуюсь извещать ОГКУ "Центр социальных выплат" обо   всех   изменениях,

влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер  социальной

поддержки, в течении двух недель.

    Я проинформирован(а), что при предоставлении мною неверных   сведений

для назначения государственной социальной   помощи   я   буду   обязан(а)

возместить незаконно полученные денежные суммы.

     Даю согласие на обработку   содержащихся   в   настоящем   заявлении

персональных данных:

Дата ________ Подпись _________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________________________ (фамилия, имя. отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________ серия, номер ______________________ дата выдачи ___________________________________ выдан ____________________________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________________________________________ (указать место и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Заявление принял __________________