Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,
замещавшим не менее 15 лет на постоянной
основе должности руководителей
сельскохозяйственных организаций независимо
от организационно-правовых форм и форм
собственности, производящих
сельскохозяйственную продукцию
на территории Костромской области,
и вышедшим на пенсию
Форма
В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от ___________________________________________
______________________________________________
адрес регистрации: ___________________________
______________________________________________
адрес фактического проживания: _______________
______________________________________________
тел. _________________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
Я, _________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,
серия ___________, N _________, выдан ___________________________________
________________________________________________________________________,
(кем, когда)
СНИЛС ________________________________ ИНН _____________________________,
(СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)
прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
Законом Костромской области от 29 ноября 2007 года N 224-4-ЗКО "О
ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан, проживающих
на территории Костромской области", постановлением администрации
Костромской области от 8 августа 2008 года N 263-а "О порядках
назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям
граждан, проживающих на территории Костромской области" как лицу,
замещавшему более 15 лет должность руководителя сельскохозяйственной
организации, производящей сельскохозяйственную продукцию на территории
Костромской области, вышедшему на пенсию.
Уведомление о назначении прошу выслать/не высылать (нужное
подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.
Ежемесячную денежную доплату прошу перечислять через (нужное
подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.
_________________________________________________________________________
Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________
в отделении N _____________ филиала N ____________ банка ________________
_________________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
"__" _________ 20__ г. Подпись заявителя _______________
Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении
персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Поставлен(а) в известность, что имею право на получение ежемесячной
доплаты к пенсии только по одному из оснований.
В настоящее время работаю/не работаю (нужное подчеркнуть).
Обязуюсь в
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.