Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду и
социальной защите населения Костромской
области государственной услуги по назначению
ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,
замещавшим не менее 15 лет на постоянной
основе должности руководителей
сельскохозяйственных организаций независимо
от организационно-правовых форм и форм
собственности, производящих
сельскохозяйственную продукцию
на территории Костромской области,
и вышедшим на пенсию

Форма

                                      В департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес регистрации: ___________________________

                           ______________________________________________

                           адрес фактического проживания: _______________

                           ______________________________________________

                           тел. _________________________________________

                               Заявление

              о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

     Я, _________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность: _____________________________________,

серия ___________, N _________, выдан ___________________________________

________________________________________________________________________,

                              (кем, когда)

СНИЛС ________________________________ ИНН _____________________________,

                   (СНИЛС и ИНН обязательны к заполнению)

     прошу  назначить  мне  ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с

Законом  Костромской  области  от  29  ноября  2007  года  N 224-4-ЗКО "О

ежемесячной  доплате  к  пенсии отдельным категориям граждан, проживающих

на    территории    Костромской  области",  постановлением  администрации

Костромской    области  от  8  августа  2008  года  N 263-а  "О  порядках

назначения  и  выплаты  ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям

граждан,   проживающих  на  территории  Костромской  области"  как  лицу,

замещавшему  более  15  лет  должность  руководителя сельскохозяйственной

организации,  производящей  сельскохозяйственную  продукцию на территории

Костромской области, вышедшему на пенсию.

     Уведомление о   назначении   прошу   выслать/не   высылать   (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

     Ежемесячную денежную доплату   прошу   перечислять   через   (нужное

подчеркнуть): почтовую организацию; банковскую организацию.

_________________________________________________________________________

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _____________ филиала N ____________ банка ________________

_________________________________________________________________________

                (наименование банковской организации)

"__" _________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Поставлен(а)  в известность, что имею право на получение ежемесячной

доплаты к пенсии только по одному из оснований.

     В настоящее время работаю/не работаю (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь  в  течение 5 дней сообщить об обстоятельствах, влияющих на

предоставление выплаты, в случае переплаты обязуюсь возместить.

__________ __________________________________ ___________________________

  (дата)     (Фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя

Представитель заявителя: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя заявителя) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _____________________________ дата выдачи _______________ выдан ________________________________________ Адрес места жительства ____________________________________________________ СНИЛС ________________________________ ИНН _____________________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия представителя заявителя подтверждены: __________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя) "__" ____________ 20__ г. ____________________________________ (Подпись представителя заявителя)

     Дата ________________ Подпись _______________________

__________ __________________________________ ___________________________

  (дата)     (Фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ________________________

     Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.

     Подпись специалиста _____________________________