Приложение 1. Форма заявления о принятии решения о проведении аукциона

Приложение 1
к Регламенту

                                               Председателю

                                               комитета

                                               по земельным ресурсам

                                               и землеустройству

                                               города Барнаула

                                               _____________________

                                                      Ф.И.О.

Форма заявления

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан), _________

серия ___________ N ___________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________

             (дата выдачи и орган, выдавший документ)

(*) СНИЛС __________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _____________________

____________________________________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес регистрации юридического лица ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ИНН/ОГРН ___________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Данные представителя:

Ф.И.О.______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, _________________________________

серия ___________ N _____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

              (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

     (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной) __________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

Заявление

Прошу принять решение о проведении аукциона ________________________

(указать вид аукциона (по продаже земельного участка или аукциона на

право заключения договора аренды земельного участка)

земельного участка, расположенного по адресу: г. Барнаул, __________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________

площадью _______________________ кв. м (_______________________ га),

для цели: _________________________________________________________.

Результат предоставления муниципальной услуги "Принятие решения

о проведении аукциона  по  продаже  земельного участка, находящегося

в муниципальной  собственности,  или  аукциона  на  право заключения

договора аренды  земельного участка,  находящегося  в  муниципальной

собственности"   прошу   предоставить  следующим  способом  (сделать

отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ (филиале МФЦ) (в случае подачи заявления через МФЦ)
	в виде электронного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу заявителю посредством электронной почты
	в виде бумажного документа, который направляется органом, предоставляющий муниципальную услугу, заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, который направляется в "Личный кабинет" заявителя на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) портале (в случае обращения посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне    разъяснено, что    в    соответствии с   Федеральным  законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ     "Об      организации       предоставления

государственных  и   муниципальных услуг"    документы,    указанные

в пункте 6.6 подраздела 6 раздела II    Административного регламента

предоставления муниципальной услуги   "Принятие решения о проведении

аукциона по продаже земельного участка, находящегося в муниципальной

собственности, или аукциона  на   право   заключения договора аренды

земельного участка, находящегося   в   муниципальной собственности",

необязательны для  предоставления   и   могут быть получены органом,

предоставляющим    муниципальную  услугу,    по    запросу в порядке

межведомственного информационного взаимодействия, документы (сделать

отметку в поле слева от выбранного варианта)

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	заявитель - гражданин (физические лица), юридическое лицо	свое согласие
	заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных   данных   в   соответствии с требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я согласен на сбор, запись,  систематизацию,   накопление, хранение,

уточнение    (обновление, изменение),   извлечение,   использование,

передачу  (предоставление,   доступ),   обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение  персональных данных,  указанных в  заявлении,

органом,      предоставляющим   муниципальную    услугу,   с   целью

предоставления     муниципальной услуги.    Согласие  на   обработку

персональных данных (далее - согласие) действует бессрочно.

В случае отзыва  согласия  обязуюсь  направить  письменное заявление

в орган, предоставляющий   муниципальную услугу,   с  указанием даты

прекращения действия согласия.

Подтверждаю согласие   на   информирование   о   ходе предоставления

муниципальной услуги   (при необходимости),   в том числе о возврате

заявления (направление   уведомления   о   возврате заявления) путем

СМС-оповещения    по    вышеуказанному     контактному     телефону,

в  соответствии      с     требованиями      Федерального     закона

от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г. _________________________________________

     (дата подачи          (подпись          (Ф.И.О. (последнее -

     (направления)         заявителя)       при наличии) заявителя)

      заявления)

______________________________

^* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.

______________________________